「つくれない」貧血を見抜く―腎性貧血を検査値で読み解く

腎性貧血とは、腎機能の低下によってエリスロポエチン（EPO：赤血球の産生を促すホルモン）の産生が不足し、骨髄での赤血球産生が落ちることで起こる貧血である。EPOは主に腎皮質の尿細管周囲の間質細胞（線維芽細胞様細胞）でつくられ、組織の低酸素を感知して分泌が増える。血流に乗って骨髄に届き、赤芽球系前駆細胞（CFU-E など）の増殖・分化を促し、アポトーシス（細胞死）を抑える。 本問を解くには、腎性貧血を「産生低下型の貧血」として捉えることが要点である。 ・骨髄の赤血球産生が落ちる → 造血の勢いを反映する網赤血球は増えない。 ・赤血球が壊されているわけではない → 溶血の指標（間接ビリルビン、LD、ハプトグロビン低下など）は動かない。 ・ヘモグロビン合成そのもの（鉄・グロビン）や DNA 合成（ビタミン B12・葉酸）の障害が本態ではない → 赤血球の大きさや色素量は保たれ、正球性正色素性貧血となる。 ・EPO 産生は腎機能の低下に応じて徐々に不足していく → 貧血が目立つのは CKD（慢性腎臓病）がある程度進行してからであり、EPO 濃度も「ゼロになる」のではなく「貧血の程度に見合わず低い（相対的欠乏）」状態となる。 この枠組みに沿って各選択肢を判定すると、平均赤血球ヘモグロビン濃度（MCHC）が正常範囲であるという記述が正しい。

腎性貧血の病態

・主因はEPOの相対的欠乏である。EPOは腎の尿細管周囲間質細胞で産生され、その転写は低酸素誘導因子（HIF）によって調節される。腎障害によりこれらの細胞が線維化・脱分化すると、低酸素に応じたEPO産生が十分に起こらなくなる。 ・副次的な要因として、尿毒症物質による造血抑制、赤血球寿命の軽度短縮、鉄欠乏（消化管出血、透析回路への残血、採血など）、炎症に伴うヘプシジン増加による鉄利用障害、二次性副甲状腺機能亢進症による骨髄線維化などが加わる。

検査所見のまとめ

・正球性正色素性貧血（MCV・MCH・MCHCはおおむね基準範囲） ・網赤血球数：正常〜減少（産生低下型） ・間接ビリルビン、LD：上昇しない（溶血型ではない） ・血中EPO濃度：貧血の程度に比して不適切に低い（基準範囲内にとどまることも多い） ・CKD G3期以降で頻度が増加し、病期の進行とともに重症化する

貧血の大まかな分類（網赤血球による整理）

・網赤血球が増加：溶血性貧血、急性出血後（回復期） ・網赤血球が減少：再生不良性貧血、赤芽球癆、腎性貧血、白血病などによる骨髄占拠

治療

・赤血球造血刺激因子製剤（ESA：遺伝子組換えEPO製剤や持続型製剤のダルベポエチン アルファ、エポエチン ベータ ペゴルなど）の投与が基本である。 ・近年はHIF-PH阻害薬（HIFを分解する酵素を阻害し、内因性EPO産生を高める経口薬）も用いられる。 ・ESAの効果を十分に得るには鉄の充足が必要であり、血清フェリチンやトランスフェリン飽和度（TSAT）を確認して鉄補充を行う。 ・ヘモグロビン値を高くしすぎると心血管イベントや脳卒中のリスクが増すことが示されており、正常値まで上げることは目標としない（目標は概ね Hb 10〜13 g/dL 程度の範囲で個別に設定する）。