やせると十二指腸が挟まれる？―連続CTで上腸間膜動脈を見つけ出せ

問題文が述べているのは上腸間膜動脈症候群（上腸間膜動脈性十二指腸閉塞症）である。十二指腸の水平部（第3部）は後腹膜に固定されており、後ろの腹部大動脈と前の上腸間膜動脈（SMA）の間をくぐって左へ走る。急激な体重減少などで両血管の間の脂肪組織が減ると、SMAが大動脈から分かれる角度と両者の距離が小さくなり、十二指腸水平部が挟まれて通過障害を起こす。したがって、画像の中からSMAを特定すればよい。

画像の読み方

スライスはAが頭側、Fが尾側の順に並んでいる。腹部大動脈の前面からは、頭側から順に腹腔動脈、SMAが分かれ、そのやや尾側で左右の腎動脈が側方へ分かれる。両者を区別する手がかりは次のとおりである。 ・腹腔動脈：大動脈からほぼ真前に短く出て、すぐに総肝動脈・脾動脈・左胃動脈に分かれる。 ・SMA：腹腔動脈より尾側で前方に分かれ、その後は尾側へ斜めに下っていく。そのため連続スライスでは、大動脈の前方に小さな円形の断面として何枚にもわたって見え続ける。 本問の画像では、②がスライスA・Bで大動脈から前方へ出る血管であり、腹腔動脈にあたる。③はスライスDで大動脈の前面から分かれ、スライスE・Fでは大動脈の腹側に円形の断面として追跡できるので、尾側へ下行するSMAである。①は膵臓の背側を走る門脈系の太い静脈、④は大動脈から右へ向かう右腎動脈、⑤は左腎に入る左腎動脈である。

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）

・病態：十二指腸水平部が、SMAと腹部大動脈の間で圧迫されて通過障害をきたす。両血管の間には通常、脂肪組織やリンパ組織があり、これがクッションとなって十二指腸の通り道が保たれている。 ・誘因：急激な体重減少（神経性やせ症、悪性腫瘍、熱傷、重症疾患、肥満手術後など）、長期臥床、ギプス固定、側弯症手術後、内臓下垂、やせ型の体型。 ・症状：食後の上腹部膨満感・腹痛、胆汁性嘔吐。症状は仰臥位で悪化し、腹臥位・膝胸位・左側臥位で軽くなることが多い。 ・検査：腹部X線で胃・十二指腸の拡張がみられる。上部消化管造影では十二指腸水平部で、SMAの走行に一致して縦方向に途絶する所見がみられる。造影CTでは、SMAと大動脈のなす角度や両者の距離の減少を確認する。 ・治療：まず保存療法を行う。胃管による減圧、補液と栄養療法（経腸栄養チューブを圧迫部より遠位に留置するなど）、食後の体位工夫を行い、体重を回復させて脂肪組織を増やす。改善しなければ十二指腸空腸吻合術などの手術を考える。

SMAと大動脈の間を通る構造

頭側から順に、左腎静脈、十二指腸水平部（第3部）が通る。左腎静脈が挟まれるとナットクラッカー症候群となり、血尿、左精索静脈瘤、左側腹部痛などを起こす。

腹部大動脈の主な分枝（おおよその椎体高位）

・腹腔動脈：第12胸椎〜第1腰椎 ・上腸間膜動脈：第1腰椎 ・腎動脈：第1〜2腰椎 ・下腸間膜動脈：第3腰椎 ・総腸骨動脈への分岐：第4腰椎