板のように硬いお腹と少ない出血―妊娠34週の腹痛が告げる常位胎盤早期剝離

所見の整理

・38歳の初妊婦（高年初産婦：35歳以上の初産婦）、妊娠34週。 ・主訴：突然の激しい腹痛と性器出血。 ・背景：妊娠33週の健診で両下腿浮腫、尿蛋白、軽度の血圧上昇。妊娠前20本/日、妊娠後も5本/日の喫煙を続けている。 ・来院時：血圧170/90mmHg、尿蛋白2+ → 妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿が出現しており、妊娠高血圧腎症に該当する。収縮期血圧160mmHg以上であり重症に分類される。体温36.9℃、脈拍72/分と発熱・頻脈はない。 ・腹部：苦悶様の表情、腹部膨隆、板状硬（子宮が板のように硬く収縮したまま弛緩しない状態）、圧痛。 ・内診・腟鏡診：少量の性器出血、子宮口は閉鎖。 ・超音波：子宮底部に付着する胎盤が著明に肥厚している（胎盤の裏側に生じた血腫により胎盤が厚く見える）。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）：基線細変動の減少と遅発一過性徐脈 → 胎児の低酸素状態を示し、胎児機能不全と判断される。

診断へのプロセス

妊娠後半期（妊娠22週以降）の性器出血をみたら、常位胎盤早期剝離、前置胎盤、切迫早産を中心に鑑別する。 第一の鍵は「痛みの有無」と「子宮の状態」である。前置胎盤の出血は典型的には無痛性で、子宮は柔らかい。切迫早産では周期的な子宮収縮による腹痛があるが、収縮の合間には子宮は弛緩する。これに対し本例は持続的な激しい腹痛と板状硬を示し、正常な位置にある胎盤が剝がれて子宮筋層内や胎盤後面に出血が及んでいる状態を強く示唆する。 第二の鍵は胎盤の位置と形態である。胎盤は子宮底部にあり、子宮口から離れているため前置胎盤は否定される。さらに胎盤の著明な肥厚は胎盤後血腫を反映する所見である。 第三に、外出血は少量であるにもかかわらず症状が重い点も特徴的である。剝離部の出血が子宮内にとどまる（内出血）ため、外に出る血液量と実際の出血量・重症度が一致しない。 加えて、妊娠高血圧腎症（早剝の最大のリスク因子の一つ）、喫煙、35歳以上という危険因子がそろい、CTGで胎児機能不全を示していることから、常位胎盤早期剝離と診断できる。胎児が生存している場合は、多くは帝王切開による急速遂娩が必要となり、母体の播種性血管内凝固（DIC）にも警戒しなければならない。

常位胎盤早期剝離（早剝）の概要

・定義：正常位置に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出前に子宮壁から剝離するもの。全分娩の約0.5〜1%に発生し、周産期死亡の重要な原因であるとともに、母体死亡の原因ともなる。 ・主なリスク因子：妊娠高血圧症候群（特に妊娠高血圧腎症）、早剝の既往、喫煙、高年妊娠、子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）、前期破水、腹部外傷（交通事故など）、羊水過多での急激な子宮内圧低下、コカイン使用、体外受精による妊娠など。 ・症状・所見：突然の持続的な腹痛、子宮の板状硬・圧痛、性器出血（暗赤色で少量のことが多く、重症度と出血量は一致しない）、胎児機能不全（遅発一過性徐脈、基線細変動の減少・消失、遷延性徐脈など）、重症例では胎児死亡、母体のショック。 ・検査：超音波で胎盤後血腫や胎盤の肥厚を認めることがあるが、超音波で所見が乏しい例も多く、超音波で否定はできない。CTGで胎児の状態を評価するとともに、血小板数、フィブリノゲン、FDP・Dダイマーなどの凝固検査でDICの評価を行う。 ・合併症：剝離部で凝固因子が大量に消費されるうえ、組織因子が母体循環に流入することで、産科DICを高率に合併する。子宮筋層内に血液が浸潤した状態は子宮胎盤卒中（Couvelaire子宮）と呼ばれ、弛緩出血の原因となる。 ・治療：胎児が生存していれば、多くは帝王切開による急速遂娩を行う（子宮口全開大で速やかに経腟分娩が可能な場合は経腟分娩も選択される）。胎児死亡例でも、母体の状態とDICの程度に応じて分娩方法を選ぶ。並行してDICの治療（新鮮凍結血漿、濃厚赤血球、血小板などの輸血、抗DIC療法）を行う。

妊娠後半期の性器出血の鑑別

・常位胎盤早期剝離：有痛性、子宮板状硬、外出血は少量でも重症化、胎児機能不全、DIC。 ・前置胎盤：無痛性、子宮は軟、胎盤が内子宮口を覆う・近接する。内診は大出血を招くため禁忌。 ・切迫早産：間欠的な子宮収縮、子宮頸管の短縮・開大、少量の出血（産徴）。 ・その他：子宮破裂（帝王切開既往、強い腹痛と胎児部分の触知、胎児心拍消失）、前置血管（破水と同時の出血と急速な胎児徐脈）、頸管ポリープなど局所病変。

妊娠高血圧症候群（HDP）の病型（日本産科婦人科学会 2018年改定）

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に高血圧を発症し、蛋白尿または臓器障害・子宮胎盤機能不全を伴うもの（分娩後12週までに正常化）。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧のみを発症するもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症、高血圧合併妊娠。 ・重症：収縮期血圧160mmHg以上または拡張期血圧110mmHg以上、あるいは臓器障害などを伴う場合。発症が妊娠34週未満のものを早発型という。