3mの転落でも侮れない―胸部外傷CTは「外から内へ」系統的に読め

所見の整理

・83歳の高齢男性が3mの高さから転落している。転落による外傷では、高さ（一般に6m以上）だけでなく年齢も重症度に影響し、高齢者は骨が脆く、比較的低い高さからの転落でも重い胸部外傷をきたしやすい。 ・主訴は背部痛と呼吸困難であり、胸郭（肋骨・椎体）の損傷と、肺・胸腔内の損傷による換気障害が疑われる。 ・すでに胸腔ドレナージが行われていることから、搬入時に気胸または血胸が存在し、呼吸・循環を安定させる処置が優先されたと読み取れる。

画像の読み方

造影CTでは、外傷初期診療で系統的に確認すべき項目（胸壁・胸膜腔・肺実質・気道・縦隔・大血管）を順にチェックする。 ・胸膜腔：ドレナージ後でも胸腔内に空気が残り、肺が胸壁から離れて虚脱している部分がある（左側優位）。→ 気胸 ・肺実質：両側肺の背側を中心に、区域や葉に一致しない境界不明瞭なすりガラス影〜浸潤影がみられ、左側でより広範である。→ 肺挫傷 ・胸壁：骨条件に相当するスライスで肋骨の皮質の連続性が途絶しており、複数の部位に骨折がある。→ 肋骨骨折 ・縦隔・気道：縦隔の脂肪組織内に異常な空気（黒い線状・斑状の透亮像）は認めず、気管・主気管支の壁は平滑で連続している。→ 縦隔気腫・気管断裂は否定的

診断

転落（鈍的外傷）による胸部外傷であり、胸壁損傷（多発肋骨骨折）と肺実質・胸膜腔の損傷（気胸、両側肺挫傷）をきたしている。設問は画像で確認できる所見を3つ選ばせるもので、各所見を胸壁→胸膜腔→肺→縦隔の順に漏れなく確認する読影の姿勢が問われている。

鈍的胸部外傷の主な損傷と特徴

・肋骨骨折：最も頻度が高い。第1・2肋骨骨折は強い外力を意味し、大血管損傷の合併に注意する。下位肋骨（第9〜12）骨折では肝・脾・腎損傷を疑う。高齢者では肋骨骨折の本数が増えるほど肺炎や死亡のリスクが高まり、十分な鎮痛と呼吸管理が重要となる。 ・フレイルチェスト：連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折し、吸気時に胸壁が陥凹する（奇異呼吸）。下にある肺挫傷が呼吸不全の主因となることが多い。 ・気胸：外傷では緊張性気胸（一方向弁機序で胸腔内圧が上昇し、静脈還流障害からショックに至る）を見逃さないことが最重要である。緊張性気胸は臨床所見（患側呼吸音減弱、頸静脈怒張、気管偏位、低血圧）で診断し、画像を待たずに胸腔穿刺・ドレナージを行う。 ・血胸：胸腔ドレナージで初回1,000〜1,500 mL以上の血液が排出される場合や、200 mL/時以上の出血が持続する場合は開胸止血を考慮する。 ・肺挫傷：CTで非区域性の浸潤影。数日で改善するのが一般的だが、広範囲であれば低酸素血症や急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に進展しうる。過剰輸液を避けることが管理のポイントである。 ・気管・気管支損傷：多くは気管分岐部から約2.5 cm以内に生じる。ドレナージ後も持続する大量のエアリーク、肺の再膨張不良、高度の縦隔・皮下気腫が手がかりとなり、気管支鏡で確定する。

外傷初期診療（JATEC）での位置づけ

Primary survey（ABCDE）で致死的胸部外傷（気道閉塞、緊張性気胸、開放性気胸、フレイルチェスト、大量血胸、心タンポナーデ）を検索・処置し、状態が安定してからsecondary surveyとして造影CTなどで損傷の全体像を把握する。