建設業30年と片側胸水―カルレチニンが告げる胸膜中皮腫と「ヒアルロン酸」

所見の整理

・65歳女性。1か月持続し改善しない右胸痛。急性に発症して致死的となる胸痛（急性冠症候群、大動脈解離、肺塞栓症、緊張性気胸）とは経過が異なり、胸壁・胸膜・骨など胸郭の慢性進行性病変を考える。 ・13年前に右乳癌の手術歴 → 乳癌の晩期再発（胸膜転移、骨転移）は鑑別として必ず挙げる。 ・30年前から建設業に従事 → 断熱材・耐火被覆材・建材などに含まれていた石綿（アスベスト）への職業性曝露が疑われる。アスベスト関連疾患は曝露から長い潜伏期（中皮腫では30～40年程度）を経て発症する。 ・右下胸部の呼吸音減弱と右背側の打診上の濁音 → 胸水貯留または胸膜肥厚を示唆する。 ・画像：胸部エックス線写真で右胸水と胸膜肥厚、造影CTで右胸膜の全周性・不整な肥厚と腫瘤状の突出、FDG-PET/CTで肥厚した胸膜に一致するFDGの高集積を認め、胸膜の悪性病変が考えられる。 ・胸腔鏡下生検で、カルレチニン免疫染色陽性の悪性細胞 → カルレチニンは中皮細胞由来の腫瘍を示すマーカーであり、乳癌や肺腺癌の胸膜転移ではなく、胸膜中皮腫と確定診断できる。

診断

胸膜中皮腫（悪性胸膜中皮腫）。

設問の考え方

中皮腫細胞はヒアルロン酸を盛んに産生するため、中皮腫による胸水ではヒアルロン酸濃度が著明に上昇する。胸水ヒアルロン酸高値は確定診断にはならないものの、中皮腫を疑う有力な補助所見である。他の選択肢は、それぞれ乳び胸、肝細胞癌などの腫瘍、結核性胸膜炎、サルコイドーシスで上昇する検査項目であり、それぞれの対応を押さえておけば解ける。

胸膜中皮腫の概要

・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍で、大部分にアスベスト曝露歴がある。曝露から発症まで30～40年程度と潜伏期が長く、曝露量が少なくても発症しうる。日本では2006年にアスベストの製造・使用が原則全面禁止されたが、過去の曝露による患者は今も発生している。なお、WHO分類（2021年）では「悪性」を付けずに「胸膜中皮腫」と呼ぶようになったが、国内では悪性胸膜中皮腫の名称も広く用いられている。 ・組織型：上皮型（最も多く、予後は比較的良い）、肉腫型（予後不良）、二相型。 ・症状：胸痛、呼吸困難、咳嗽、体重減少。胸水貯留で発見されることが多い。 ・画像：片側性の胸水、全周性・不整な胸膜肥厚（縦隔側胸膜にも及ぶ）、結節状・腫瘤状の胸膜病変。進行すると患側胸郭が縮小する。 ・診断：胸水細胞診では診断が難しいことが多く、胸腔鏡下胸膜生検による組織診断が基本となる。

免疫染色による鑑別

・中皮腫で陽性となるマーカー：カルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）、サイトケラチン5/6など。 ・腺癌（肺腺癌など）で陽性となるマーカー：CEA、TTF-1、ナプシンA、Ber-EP4、MOC-31、クローディン4など。乳癌ではGATA3やエストロゲン受容体が陽性となることが多い。 通常は中皮腫マーカーと癌腫マーカーをそれぞれ複数組み合わせて判定する。

その他のアスベスト関連疾患

胸膜プラーク（壁側胸膜の限局性肥厚・石灰化で、曝露の指標となる）、石綿肺（下肺野優位の肺線維症）、肺癌（喫煙との相乗効果で危険が大きく上昇する）、良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚。

治療

切除可能例では胸膜切除/肺剝皮術（P/D）や胸膜肺全摘術（EPP）などの手術に、化学療法・放射線療法を組み合わせる集学的治療を行う。切除不能例では、シスプラチン＋ペメトレキセドによる化学療法や、免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブなど）が用いられる。症状緩和として胸腔ドレナージや胸膜癒着術を行う。職業性曝露による場合は労災補償の対象となり、それ以外でも石綿健康被害救済制度による救済がある。

胸水検査で上昇する項目と疾患の対応

・ヒアルロン酸：中皮腫 ・トリグリセリド：乳び胸 ・ADA：結核性胸膜炎 ・アミラーゼ：膵炎、食道破裂 ・グルコース低値：関節リウマチ、膿胸、結核 ・CEA：癌性胸膜炎（腺癌）