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膵酵素の値は重症度を語らない―急性膵炎の予後因子は「全身」を見る指標

第114回医師国家試験 D問題 第14問

国試問題にチャレンジ

第114回 D問題 第14問

急性膵炎の重症度判定基準の予後因子に含まれるのはどれか。2つ選べ。

  1. a.CRP
  2. b.PaCO2
  3. c.尿素窒素
  4. d.リパーゼ
  5. e.トリプシン
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は急性膵炎の重症度判定基準、特に予後因子の中身を問う問題だ。着眼点はひとつ、「診断に使う検査」と「重症度を判定する検査」は別物だということ。まずは重症度判定の全体像から確認しよう。
医学生医学生
消化器内科の講義で、予後因子と造影CTの2本立てだと習いました。
ドクタードクター
その通り。日本の判定基準では、9項目の予後因子をそれぞれ1点として合計し、3点以上か、造影CT Grade 2以上のどちらかを満たせば重症と判定する。では予後因子にはどんな項目が入っているか、思い出せるかな。
医学生医学生
正直、全部は出てきません。膵炎の重症度なので、アミラーゼやリパーゼがどれだけ高いかが入っていそうな気がします。
ドクタードクター
そこがまさにこの問題の落とし穴だ。膵酵素は診断には欠かせないけれど、血中濃度の高さは重症度と相関しない。広い範囲が壊死して膵実質が失われると、かえって値が上がりにくいことすらある。だから予後因子には入っていないんだ。
医学生医学生
値が高いほど重いわけではないんですね。では予後因子は何を見ているんでしょう。
ドクタードクター
重症膵炎で命に関わるのは、膵臓そのものより、炎症が全身に波及して起こる臓器障害なんだ。だから項目は、循環としてBE≦−3 mEq/Lまたはショック、呼吸としてPaO2≦60 mmHgまたは呼吸不全、腎としてBUN≧40 mg/dLまたはCr≧2 mg/dLまたは乏尿、それにLDHが基準上限の2倍以上、血小板≦10万/μL、総Ca≦7.5 mg/dL、CRP≧15 mg/dL、SIRS診断基準の陽性項目数3以上、年齢70歳以上、という9つだ。
医学生医学生
臓器ごとに見ると覚えやすいですね。CRPと尿素窒素はどちらも入っているわけですか。
ドクタードクター
そう、今回の正解はCRPと尿素窒素の2つだ。CRPはIL-6などのサイトカイン刺激で肝臓が作る急性期蛋白で、膵の壊死や全身炎症の程度を反映する。ただし上昇が24〜48時間ほど遅れるから、来院直後の値が低くても安心はできない。
医学生医学生
尿素窒素は腎機能の指標ですよね。膵炎で腎臓が悪くなるのは少し意外です。
ドクタードクター
いい疑問だね。急性膵炎では血管透過性が高まって、大量の体液が後腹膜腔や腹腔といったサードスペースに漏れ出す。見た目以上に循環血液量が減って、腎前性の腎障害や急性腎障害が起こる。BUNの上昇はその脱水の程度を映していて、初期輸液の必要性を判断する目安にもなるんだ。
医学生医学生
救急科の実習で、膵炎の患者さんに驚くほど大量の輸液をしていたのを見ました。あれはサードスペースへの漏出を補っていたんですね。
ドクタードクター
まさにそういうこと。では残りを確認しよう。PaCO2はどうかな。
医学生医学生
呼吸の項目があるので入っていそうですが、さっきの話だとPaO2でしたよね。
ドクタードクター
正確だね。重症膵炎ではARDSなどで低酸素血症をきたすから、採用されているのは酸素化の指標であるPaO2だ。PaCO2＜32 TorrはSIRS診断基準の呼吸の項目に出てくるので、間接的に関わるだけで予後因子そのものではない。紛らわしいけれど区別しておこう。
医学生医学生
リパーゼは診断用、という整理でいいですか。
ドクタードクター
そう。リパーゼは膵特異性が高く、アミラーゼより長く高値が続くので診断にはとても有用だ。でも先ほどの理由で重症度の判定には使わない。トリプシンも同様で、トリプシノーゲンが膵内で活性化されて自己消化が始まるという、病態の中心にいる酵素ではあるけれど、血中ではプロテアーゼインヒビターですぐ不活化されるから重症度の指標にはならない。
医学生医学生
病態の主役なのに指標にならない、というのは面白いですね。結局、予後因子は膵臓ではなく全身の臓器障害と炎症、それに年齢を見ている、と理解しました。
ドクタードクター
その理解で十分だ。臨床での注意点も加えておこう。重症度判定は診断後すぐに行い、その後も診断から48時間以内、特に発症から72時間以内は繰り返し評価する。初診時に軽症でも急速に重症化する例があるからだ。重症と判定したら、集中治療ができる施設への搬送を考える。
医学生医学生
OSCEでは一度の評価で終わりがちですが、膵炎では経時的な再評価が大切なんですね。
ドクタードクター
その通り。治療の基本は十分な細胞外液の初期輸液、疼痛管理、早期の経腸栄養で、胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害を伴えば早期の内視鏡的胆道ドレナージを考慮する。重症度の評価と治療方針は直結しているから、予後因子は臓器別に整理して覚えておこう。

まとめ

急性膵炎の重症度は、9項目の予後因子（各1点）と造影CT Gradeの2本立てで判定し、予後因子3点以上またはCT Grade 2以上で重症とします。予後因子はBEまたはショック、PaO2、BUN・Crまたは乏尿、LDH、血小板、Ca、CRP、SIRS陽性項目数、年齢で構成され、循環・呼吸・腎・凝固などの臓器障害と全身性炎症を反映しています。CRPは炎症の程度を、BUNはサードスペースへの体液漏出による循環血液量減少と腎障害を映す指標です。一方、アミラーゼ・リパーゼ・トリプシンなどの膵酵素は診断には用いますが重症度とは相関せず、血液ガスで採用されるのもPaCO2ではなくPaO2です。初診時に軽症でも急速に重症化しうるため、発症72時間以内は経時的に重症度を再評価することが、適切な輸液や搬送の判断につながります。

解答・解説

正解はa, cです

わが国の急性膵炎重症度判定基準（厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班、2008年改訂）の内容を問う問題である。この基準は「予後因子」と「造影CT Grade」の2本立てで構成され、どちらか一方でも基準を満たせば重症と判定する。 予後因子は次の9項目で、各1点として合計する。 ①塩基過剰（BE）≦−3 mEq/L、またはショック（収縮期血圧≦80 mmHg） ②PaO2≦60 mmHg（室内気）、または呼吸不全（人工呼吸管理が必要） ③BUN（尿素窒素）≧40 mg/dL または Cr≧2 mg/dL、または乏尿（輸液後も1日尿量≦400 mL） ④LDH≧基準値上限の2倍 ⑤血小板数≦10万/μL ⑥総Ca≦7.5 mg/dL ⑦CRP≧15 mg/dL ⑧SIRS（全身性炎症反応症候群）診断基準の陽性項目数≧3 ⑨年齢≧70歳 予後因子が3点以上、または造影CT Grade 2以上であれば重症と判定する。 項目を見ると、循環（BE・ショック）、呼吸（PaO2）、腎（BUN・Cr・尿量）、組織障害（LDH）、凝固（血小板）、脂肪壊死に伴う低Ca、全身炎症（CRP・SIRS）、宿主因子（年齢）と、臓器障害や全身性炎症の程度を反映する指標で構成されていることがわかる。一方、アミラーゼ・リパーゼなどの膵酵素は診断には用いるが、その血中濃度は重症度と相関しないため予後因子には含まれない。この「診断に使う項目」と「重症度判定に使う項目」の区別が本問の鍵である。

選択肢考察

  1. ○a.  CRP

    含まれる。CRP（C反応性蛋白）≧15 mg/dLが予後因子の1項目である。CRPはIL-6などの炎症性サイトカインの刺激により肝で産生される急性期蛋白で、膵の壊死や全身性炎症の程度をよく反映する。ただし上昇が発症から24〜48時間ほど遅れるため、発症直後の値だけで軽症と判断せず、経時的に再評価する必要がある。

  2. ×b.  PaCO2

    含まれない。予後因子として採用されている血液ガスの指標は動脈血酸素分圧（PaO2≦60 mmHg、室内気）であり、二酸化炭素分圧（PaCO2）ではない。重症膵炎では急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などにより低酸素血症をきたすため、酸素化の指標が用いられる。なおPaCO2＜32 Torrは、予後因子の1つであるSIRS診断基準の呼吸の項目（呼吸数＞20回/分またはPaCO2＜32 Torr）に含まれるが、予後因子そのものではない。

  3. ○c.  尿素窒素

    含まれる。BUN（血中尿素窒素）≧40 mg/dL、またはクレアチニン≧2 mg/dL、または乏尿（輸液後も1日尿量≦400 mL）が予後因子の1項目である。急性膵炎では炎症による血管透過性亢進のため大量の体液が後腹膜腔や腹腔などのサードスペースへ漏出し、循環血液量が減少する。その結果生じる腎前性腎障害や急性腎障害の程度をBUNが反映する。BUNの上昇は脱水の指標でもあり、初期輸液の必要性を判断するうえでも重要である。

  4. ×d.  リパーゼ

    含まれない。血中リパーゼは膵特異性が高く、アミラーゼより長く高値が続くため、急性膵炎の診断には有用である（診断基準の「血中または尿中に膵酵素の上昇」に該当）。しかし、膵酵素の血中濃度は膵炎の重症度と相関しない。広範な壊死で膵の実質が失われると、むしろ酵素値が上がりにくいこともある。したがって重症度判定には用いない。

  5. ×e.  トリプシン

    含まれない。トリプシノーゲンが膵内で異常に活性化されてトリプシンとなり、他の膵酵素を次々と活性化して膵の自己消化を起こすことが急性膵炎の発症機序の中心であり、トリプシンは病態の鍵となる酵素である。しかし血中に出たトリプシンはα1-アンチトリプシンやα2-マクログロブリンなどのプロテアーゼインヒビターにより速やかに不活化されるため、活性型トリプシンの測定は実際的でなく、重症度の指標としては用いられない。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省研究班 2008年）

①上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。 ②血中または尿中に膵酵素の上昇がある。 ③超音波、CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある。 上記3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。膵酵素は膵特異性の高いもの（膵アミラーゼ、リパーゼなど）を測定することが望ましい。

造影CT Grade

・膵外進展度：前腎傍腔（0点）、結腸間膜根部（1点）、腎下極以遠（2点） ・膵の造影不良域：各区域（膵頭部・膵体部・膵尾部）に限局または膵の周辺のみ（0点）、2つの区域にかかる（1点）、2つの区域全体を占めるかそれ以上（2点） ・合計1点以下がGrade 1、2点がGrade 2、3点以上がGrade 3。Grade 2以上を重症とする。

SIRS診断基準（以下の2項目以上で陽性）

・体温＞38℃または＜36℃ ・心拍数＞90/分 ・呼吸数＞20/分またはPaCO2＜32 Torr ・白血球数＞12,000/μLまたは＜4,000/μL、または未熟顆粒球＞10% 急性膵炎の予後因子では、このSIRS診断基準の陽性項目数が3以上であることを1点とする。

重症度判定のタイミング

重症度判定は診断後ただちに行い、その後も診断から48時間以内、とくに発症から72時間以内は経時的に繰り返す。初診時に軽症であっても急速に重症化する例があるためである。重症と判定された場合は、集中治療が可能な施設への搬送を考慮する。

初期治療の要点

十分な初期輸液（細胞外液）、疼痛管理、早期の経腸栄養が基本である。胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害を伴う場合は早期の内視鏡的胆道ドレナージを考慮する。

POINT

・急性膵炎の重症度判定は「予後因子（9項目、各1点）」と「造影CT Grade」の2本立て。予後因子3点以上またはCT Grade 2以上で重症。 ・予後因子：BE≦−3またはショック、PaO2≦60、BUN≧40またはCr≧2または乏尿、LDH≧基準上限2倍、血小板≦10万、Ca≦7.5、CRP≧15、SIRS陽性項目≧3、年齢≧70歳。 ・膵酵素（アミラーゼ、リパーゼ、トリプシン）は診断に用いるが重症度とは相関せず、予後因子に含まれない。 ・血液ガスで採用されるのはPaO2であり、PaCO2はSIRS基準の項目として間接的に関わるのみ。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。