「午前中は蓋が開かない」―患者の言葉から読み解く関節リウマチの朝のこわばり
第114回医師国家試験 B問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49と50の問いに答えよ。 42歳の女性。倦怠感と関節痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前に全身の倦怠感と両手首の痛みを自覚した。その後，両肘にも痛みが出現し，物を握りにくくなったという。発熱や咽頭痛，咳，痰，体重減少，発熱および寝汗はない。 既往歴：高血圧症で診療所に通院中。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。夫と10歳の息子との3人暮らし。仕事は病院事務をしている。 家族歴：兄が糖尿病。その他，特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長153 cm，体重49 kg。体温36.0℃。脈拍88/分，整。血圧134/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。皮疹を認めない。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側の肘，手関節，中手指節関節，近位指節間関節の圧痛と腫脹を認める。 検査所見：血液所見：赤血球384万，Hb 11.0 g/dL，Ht 33％，白血球6,200，血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.8 g/dL，アルブミン3.3 g/dL，総ビリルビン0.4 mg/dL，AST 11 U/L，ALT 8 U/L，LD 160 U/L（基準120～245），CK 22 U/L（基準30～140），尿素窒素10 mg/dL，クレアチニン0.4 mg/dL，Na 143 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 3.3 mg/dL。
この患者が訴える症状はどれか。
- a.「爪が分厚くなりました」
- b.「午前中はペットボトルの蓋が開けられません」
- c.「手洗いすると中指と薬指の先が白くなります」
- d.「ペンで文字を書いているとだんだん字が小さくなります」
- e.「パソコンで長時間仕事をすると手首から指先までしびれます」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
6週間以上続く左右対称性の手関節・MCP関節・PIP関節の多関節炎に、CRP上昇と慢性炎症に伴う貧血を伴う中年女性では、関節リウマチをまず考えます。関節リウマチを特徴づける自覚症状は1時間以上続く朝のこわばりであり、「午前中はペットボトルの蓋が開けられない」という訴えはそれを生活の言葉で表したものです。爪の肥厚は乾癬（乾癬性関節炎）や爪白癬、指先が白くなるのはRaynaud現象で全身性強皮症や混合性結合組織病、字が小さくなるのはParkinson病の小字症、手首から指先のしびれは手根管症候群を示唆し、いずれも関節リウマチの典型的な訴えではありません。診断には2010年ACR/EULAR分類基準を用い、特異度の高い抗CCP抗体が早期診断に役立ちます。患者の言葉を医学的な症候に読み替える力は、問診で診断の手がかりを引き出すうえでも欠かせません。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・42歳女性、半年前からの全身倦怠感と関節痛。痛みは両手首から始まり両肘に広がり、物を握りにくくなっている。つまり6週間以上続く慢性の多関節症状である。 ・発熱、咽頭痛、咳・痰、体重減少、寝汗はない。感染症や悪性リンパ腫などを積極的に疑わせる全身症状は乏しい。 ・診察では両側の肘、手関節、中手指節関節（MCP関節）、近位指節間関節（PIP関節）に圧痛と腫脹がある。左右対称性で、手の小関節を中心とした多関節炎（滑膜炎）である。遠位指節間関節（DIP関節）の記載はない。 ・皮疹はなく、甲状腺腫もない。 ・血液検査では Hb 11.0 g/dL と軽度の貧血がある。平均赤血球容積（MCV）を計算すると、Ht 33％ ÷ 赤血球 384万/μL × 1,000 ≒ 86 fL であり、正球性貧血である。CRP 3.3 mg/dL と炎症反応が上昇し、アルブミン 3.3 g/dL と軽度に低下、総蛋白はやや高めでグロブリン増加が示唆される。慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease）として矛盾しない。 ・CK は 22 U/L と上昇しておらず、筋炎は考えにくい。AST・ALT・腎機能も正常である。
診断へのプロセス
中年女性に、6週間以上持続する左右対称性の手の小関節（MCP・PIP・手関節）を主体とする多関節炎があり、炎症反応上昇と慢性炎症性の貧血を伴っている。これは関節リウマチ（RA）の典型像である。 鑑別として次のものが挙がるが、いずれも可能性は低い。 ・変形性関節症（特に Heberden 結節）：DIP関節優位で炎症反応は乏しい。 ・乾癬性関節炎：DIP関節や非対称性の関節炎、皮疹・爪病変を伴うことが多いが、本例には皮疹がない。 ・全身性エリテマトーデス（SLE）、全身性強皮症、皮膚筋炎・多発性筋炎、混合性結合組織病（MCTD）：皮疹、Raynaud現象、皮膚硬化、筋力低下などの所見がなく、CK も正常である。 ・甲状腺機能低下症によるミオパチーや関節症状：甲状腺腫がなく CK も正常である。 したがって最も考えられる診断は関節リウマチである。
設問の考え方
本問は、関節リウマチ患者が日常生活の中で訴えそうな症状を、患者の言葉として選ぶ問題である。関節リウマチを特徴づける自覚症状は「朝のこわばり」、すなわち起床時に関節が動かしにくく、1時間以上かけて徐々にほぐれていく現象である。各選択肢が医学的にどのような症候を表しているのか（爪の肥厚、朝のこわばり、Raynaud現象、小字症、手根管症候群のしびれ）を読み替え、関節リウマチに最も典型的なものを選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 「爪が分厚くなりました」
爪の肥厚は、加齢による変化や爪白癬（爪の真菌感染）で最もよくみられるが、尋常性乾癬の爪病変（点状陥凹、爪甲剥離、爪甲肥厚など）としても重要である。乾癬性関節炎はDIP関節を侵しやすく、非対称性の少関節炎や付着部炎、指全体が腫れる指趾炎（ソーセージ指）をとることが多い。本例は皮疹がなく、MCP・PIP・手関節主体の対称性多関節炎であり、乾癬性関節炎の像とは合わない。関節リウマチに特徴的な訴えではないため誤りである。
- ○b. 「午前中はペットボトルの蓋が開けられません」
午前中に限って手に力が入らず、ペットボトルの蓋を開けるような動作ができないという訴えは、朝のこわばりを患者の言葉で表現したものである。関節リウマチでは夜間の安静中に滑膜の炎症による浮腫や滲出液が関節周囲にたまり、起床時に関節が硬く動かしにくくなる。体を動かすうちに改善していくため、症状は午前中に目立つ。関節リウマチの朝のこわばりは1時間以上続くことが多く、変形性関節症でみられる数分〜30分以内の短いこわばりとの鑑別点になる。また、蓋を開ける動作は手関節・MCP関節・PIP関節に強い負荷をかける複合動作であり、これらの関節に滑膜炎がある本例では特に困難になる。本例の関節リウマチに最も合致する訴えであり、正しい。
- ×c. 「手洗いすると中指と薬指の先が白くなります」
冷水などの寒冷刺激で指先が白くなる（その後、紫色から赤色に変化することもある）のは Raynaud現象であり、指の細動脈が発作的に強く収縮して血流が途絶えることで起こる。全身性強皮症ではほぼ全例に近い高頻度でみられ、混合性結合組織病（MCTD）ではほぼ必発で初発症状になることが多い。SLEなどでもみられる。関節リウマチでも生じることはあるが頻度は低く、関節リウマチを示唆する典型的な訴えではない。したがって誤りである。
- ×d. 「ペンで文字を書いているとだんだん字が小さくなります」
書いているうちに字が次第に小さくなるのは小字症（micrographia）であり、Parkinson病でよくみられる症状である。黒質のドパミン神経細胞の変性による無動・寡動（動作の開始が遅れ、動きが小さくなる）のために、繰り返し動作の振幅が徐々に小さくなることで生じる。上肢の巧緻運動障害の一つとして、病初期から現れることがある。関節の炎症とは関係がなく、誤りである。
- ×e. 「パソコンで長時間仕事をすると手首から指先までしびれます」
手を使う作業の後に生じる手首から指先へのしびれは、末梢神経の圧迫による症状を疑わせる。代表は手根管症候群で、手首の手根管内で正中神経が圧迫され、母指・示指・中指と環指の橈側半分にしびれや痛みが生じる。夜間や明け方に増悪しやすく、Tinel徴候（手根管部の叩打で指先に放散するしびれ）や Phalen テスト（手関節を屈曲位で保つと症状が誘発される）が陽性になる。関節リウマチでは手関節の滑膜炎による腱鞘の腫れや、長期の高疾患活動性に伴うアミロイドーシスによって手根管症候群を合併することがあるが、関節リウマチそのものの典型的な症状ではない。また、本問の「手首から指先まで」という表現は正中神経の支配域に限った分布とはいえず、手根管症候群の典型像としてもやや曖昧である。関節リウマチを最もよく表す訴えは朝のこわばりであり、本選択肢は誤りである。
関節リウマチ（RA）の概要
関節リウマチは、関節の滑膜に慢性炎症が起こり、増殖した滑膜（パンヌス）が軟骨と骨を破壊していく自己免疫疾患である。30〜50歳代の女性に多く、男女比はおよそ1：3〜4である。喫煙は発症と重症化の危険因子として知られる。
臨床像
・関節症状：手関節、MCP関節、PIP関節、足趾のMTP関節など小関節を中心に、左右対称性の多関節炎をきたす。DIP関節は侵されにくい。進行すると尺側偏位、スワンネック変形、ボタン穴変形などの変形が生じる。環軸関節亜脱臼による頸髄圧迫にも注意する。 ・朝のこわばり：起床時の関節のこわばりが1時間以上続くのが特徴である。 ・全身症状：倦怠感、微熱、体重減少、慢性炎症に伴う貧血（正球性〜小球性、血清鉄低値・フェリチン正常〜高値）。 ・関節外症状：リウマトイド結節、間質性肺炎、胸膜炎、強膜炎、血管炎、続発性アミロイドーシス、手根管症候群など。
検査
・リウマトイド因子（RF）：感度は約70〜80％と比較的高いが、他疾患や健常高齢者でも陽性になりうるため特異度は低い。 ・抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）：特異度が約90％以上と高く、早期診断や関節破壊の予後予測に有用である。 ・CRP、赤沈：疾患活動性の評価に用いる。 ・画像：単純X線で骨びらん・関節裂隙狭小化、関節超音波やMRIで早期の滑膜炎や骨髄浮腫を捉える。
2010年ACR/EULAR分類基準
1か所以上の関節に臨床的滑膜炎があり、他疾患で説明できない場合に適用する。次の4項目の合計点が6点以上（10点満点）で関節リウマチに分類する。 ・罹患関節：大関節1か所 0点、大関節2〜10か所 1点、小関節1〜3か所 2点、小関節4〜10か所 3点、小関節を含む11か所以上 5点 ・血清学的検査：RF・抗CCP抗体とも陰性 0点、いずれかが低値陽性 2点、いずれかが高値陽性（基準上限の3倍超）3点 ・急性期反応物質：CRP・赤沈とも正常 0点、いずれかが異常 1点 ・症状の持続期間：6週未満 0点、6週以上 1点
選択肢に出てきた症候の整理
・爪の肥厚・点状陥凹：乾癬（乾癬性関節炎）、爪白癬 ・朝のこわばり（1時間以上）：関節リウマチ ・Raynaud現象：全身性強皮症、MCTD、SLE など ・小字症：Parkinson病 ・手根管症候群：正中神経領域のしびれ。関節リウマチ、甲状腺機能低下症、妊娠、透析アミロイドーシス、手の使いすぎなどで生じる
POINT
・6週間以上続く左右対称性の手の小関節（MCP・PIP・手関節）の多関節炎＋炎症反応上昇＋慢性炎症性の貧血は関節リウマチを考える。 ・関節リウマチの特徴的な自覚症状は1時間以上続く朝のこわばりであり、「午前中は手が動かしにくい、蓋が開けられない」などの表現で問われる。 ・DIP関節優位なら変形性関節症や乾癬性関節炎を、Raynaud現象なら全身性強皮症やMCTDを考える。 ・小字症はParkinson病、正中神経領域のしびれは手根管症候群を示す。