めまい・頭痛・嘔吐からの意識低下―小脳出血で「まず下げるべき」は血圧

所見の整理

・64歳男性。突然、回転性めまいと頭痛が起こり、嘔吐したのちに意識障害が進んだ。 ・意識レベルはJCS Ⅱ-30。JCS（Japan Coma Scale）Ⅱ-30は「痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する」状態である。 ・血圧198/112mmHgと著しい高血圧がある。 ・瞳孔は両側4mmと散大傾向で、対光反射は両側とも遅延している。 ・頭部CTでは、後頭蓋窩の正中部（小脳虫部）に高吸収域を認め、第四脳室を圧排している。

診断へのプロセス

末梢性めまい（良性発作性頭位めまい症、前庭神経炎など内耳や前庭神経の障害）では、強い頭痛を伴うことは少なく、意識障害は起こらない。突然のめまいに頭痛・嘔吐・意識障害が加わり、著しい高血圧もあることから、後頭蓋窩の脳卒中（小脳出血や脳幹出血）を最初に疑う。CTの高吸収域から小脳出血と診断できる。 小脳出血は、回転性めまい、後頭部痛、反復する嘔吐、起立・歩行の障害で発症することが多い。血腫が大きくなると、脳幹を直接圧迫したり、第四脳室を閉塞して急性閉塞性水頭症を起こしたりして、急速に意識が低下する。本例の意識障害の進行と両側の対光反射遅延は、脳幹の圧迫または水頭症の進行を示す危険な徴候である。

この時点で行うべきこと

まず気道・呼吸・循環を安定させる（本例では酸素投与と輸液がすでに始まっている）。そのうえで、血腫の増大（再出血）を防ぐため、速やかに降圧する。日本の脳卒中治療ガイドラインでは、脳出血急性期には収縮期血圧140mmHg未満を目標に、できるだけ早く降圧することが勧められている。降圧には、持続静注で細かく調節できる薬を使う。代表はカルシウム拮抗薬のニカルジピンやジルチアゼムで、ほかに硝酸薬もある。 並行して、脳神経外科による手術適応の評価（開頭血腫除去術や脳室ドレナージ）を急ぐ。小脳出血は、血腫の最大径が3cm以上で神経症状が悪化している場合や、脳幹圧迫・水頭症をきたしている場合に手術の適応となる。

小脳出血の特徴

・頻度：脳出血全体の約10％である。高血圧性のものは小脳半球の歯状核付近に好発し、多くは左右どちらかに偏る。 ・症状：突然の回転性めまい、後頭部痛、反復する嘔吐、起立・歩行の障害（体幹失調）。片麻痺ははっきりしないことが多い。病側を向く共同偏視ができなくなり、眼球が健側へ偏る。 ・危険性：後頭蓋窩は狭いため、血腫が脳幹を圧迫しやすい。また、第四脳室が閉塞すると急性水頭症を起こす。こうしたことで、急に昏睡や呼吸停止に至ることがある。 ・本例の血腫は正中部（虫部）にある。この部位は高血圧性脳出血としては比較的まれなので、状態が落ち着いてから、脳動静脈奇形などの血管異常や出血傾向がないかを調べる必要がある。

小脳出血の手術適応（脳卒中治療ガイドライン）

・最大径3cm以上で神経学的症候が増悪している場合 ・脳幹を圧迫し、脳室閉塞による水頭症をきたしている場合 これらでは開頭血腫除去術を考慮する。水頭症には脳室ドレナージを併用する。

脳出血急性期の内科的管理

・降圧：収縮期血圧140mmHg未満を目標に、できるだけ早期に降圧し、7日間維持することが勧められる。薬はニカルジピン、ジルチアゼム、ニトログリセリンなどの持続静注を使う。 ・抗血栓薬を飲んでいる場合の中和：ワルファリンにはプロトロンビン複合体製剤とビタミンK、ダビガトランにはイダルシズマブを使う。 ・頭蓋内圧の管理：高張グリセロール静注、上半身を約30°挙上する。 ・ステロイドは使わない。t-PAは禁忌である。

中枢性めまいを疑う徴候

・強い頭痛、意識障害、構音障害、複視、四肢・体幹の失調、片麻痺などの神経症状を伴う。 ・純粋な垂直性眼振や、注視の方向によって向きが変わる眼振がある。 ・起立や歩行ができないほどの体幹失調がある。 高血圧があり、突然発症したときは、まずCTで出血を除外する。