カテーテルの数週間後に足が紫に―PCI後の「遅れてくる」腎障害、コレステロール塞栓症を見抜く
第114回医師国家試験 A問題 第18問
国試問題にチャレンジ
77歳の男性。両下肢足底の紫色変化を伴う疼痛を主訴に来院した。3週前に急性冠症候群のため緊急入院し，同日に経皮的冠動脈形成術を受けていた。1週前から疼痛を伴う皮膚変化が出現したため受診した。3週前の血清クレアチニン値は1.2mg/dLであった。喫煙歴は30本/日を50年間。身長153cm，体重52kg。脈拍80/分，整。血圧152/80mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。両足底に疼痛を伴う暗紫色皮斑を認める。尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球350万，Hb 10.3g/dL，Ht 31％，白血球7,600（桿状核好中球5％，分葉核好中球60％，好酸球15％，単球5％，リンパ球15％），血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.4g/dL，尿素窒素38mg/dL，クレアチニン2.8mg/dL，総コレステロール290mg/dL，トリグリセリド240mg/dL。免疫血清学所見：CRP 1.8mg/dL，MPO-ANCA陰性，PR3-ANCA陰性。足底の写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.悪性腎硬化症
- b.紫斑病性腎炎
- c.腎静脈血栓症
- d.ANCA関連血管炎
- e.コレステロール塞栓症
対話形式の解説
ドクター
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動脈硬化の危険因子をもつ高齢者が、心臓カテーテル検査や血管内治療の数日〜数週後に、有痛性の網状皮斑・blue toe、腎機能の悪化、好酸球増多を示したら、コレステロール塞栓症を考えます。大動脈の粥腫から遊離したコレステロール結晶が皮膚や腎の細小動脈を塞ぐ病態で、足背動脈の拍動が保たれやすく、尿沈渣所見が軽いことも特徴です。造影剤腎症は造影後2〜3日以内に発症して多くは可逆的で皮疹を伴わない点で区別でき、ANCA関連血管炎や紫斑病性腎炎は血尿を伴う糸球体腎炎、悪性腎硬化症は著明な高血圧が前提となります。確定診断は生検でのcholesterol cleftの確認で、治療は追加の血管内操作の回避、抗凝固薬中止の検討、スタチンなどの支持療法が中心です。カテーテル治療が日常的に行われる今、「遅れてくる皮膚と腎の異常」に気づく視点は臨床で大いに役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・77歳の男性で、喫煙は30本/日×50年（ブリンクマン指数1,500）である。血圧152/80mmHg、総コレステロール290mg/dL、トリグリセリド240mg/dLであり、高血圧と脂質異常症もある。全身に粥状動脈硬化が進行していると推測される。 ・3週前に急性冠症候群に対して経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けている。カテーテルは大動脈内を通過する。 ・PCIの約2週後から、両足底に痛みを伴う暗紫色の皮疹が出現した。写真では、足趾から足底にかけて紫色の部分と蒼白な部分がまだらに混在する網状皮斑〈livedo reticularis〉がみられる。足趾が暗紫色になる、いわゆるblue toe syndromeの像である。皮膚の細小動脈が閉塞して末梢の循環障害が起きていることを示す。 ・血清クレアチニンは3週前の1.2mg/dLから2.8mg/dLへ上昇し、尿素窒素も38mg/dLである。急性腎障害〈AKI〉、あるいは亜急性の腎機能悪化が起きている。尿蛋白は1＋だが、尿潜血は陰性で、糸球体腎炎を示す活動性の尿所見は乏しい。 ・好酸球が15％（絶対数約1,140/μL）と増加している。CRPは1.8mg/dLと軽度上昇し、貧血も軽度ある。 ・MPO-ANCA、PR3-ANCAはともに陰性である。
診断へのプロセス
カテーテル治療の後に腎機能が悪化した場合、まず造影剤腎症を考える。しかし造影剤腎症は通常、造影後2〜3日以内にクレアチニンが上昇し、皮疹や好酸球増多は伴わない。本例は、①動脈硬化の危険因子が多い高齢男性、②血管内カテーテル操作の数週後に発症、③有痛性の網状皮斑・blue toe、④腎機能の悪化、⑤好酸球増多、の組み合わせがそろっている。これはコレステロール塞栓症に典型的である。大動脈の粥腫（プラーク）がカテーテルでこすられて崩れ、コレステロール結晶が末梢の細小動脈に飛んで、皮膚と腎の微小血管を塞いだと考えられる。 他の鑑別では、高度の高血圧がなく悪性腎硬化症は否定的である。皮疹が出血斑でなく血尿もないことから紫斑病性腎炎は考えにくい。ネフローゼの所見がなく皮膚症状も説明できないので腎静脈血栓症も考えにくい。ANCAが陰性で尿潜血もないことからANCA関連血管炎も可能性は低い。
選択肢考察
- ×a. 悪性腎硬化症
悪性腎硬化症は、悪性高血圧（加速型-悪性高血圧）によって腎の細動脈にフィブリノイド壊死や内膜の増殖性肥厚（タマネギ状病変）が生じ、腎機能が急速に悪化する病態である。拡張期血圧はおおむね120〜130mmHg以上の著しい高値を示し、乳頭浮腫や眼底出血などの高血圧性網膜症を伴うのが特徴である。本例の血圧は152/80mmHgで、拡張期血圧はむしろ低めであり、腎機能を急速に悪化させるほどの重症高血圧はない。足底の網状皮斑や好酸球増多も説明できない。
- ×b. 紫斑病性腎炎
紫斑病性腎炎は、IgA血管炎（旧称 Henoch-Schönlein紫斑病）に伴う腎炎である。主に小児に多い。皮膚症状は下腿〜臀部を中心とする、わずかに隆起した触知可能な紫斑（palpable purpura）で、真皮の小血管炎による出血斑である。腹痛や関節痛を伴うことが多い。腎病変ではIgAが沈着した糸球体腎炎を生じ、血尿がほぼ必発である。本例の皮疹は出血斑ではなく、末梢の循環障害による網状皮斑である。足底に限局し、尿潜血も陰性なので、紫斑病性腎炎は考えにくい。
- ×c. 腎静脈血栓症
腎静脈血栓症は、ネフローゼ症候群（特に膜性腎症）による凝固亢進、脱水、悪性腫瘍などを背景として起こる。急性例では側腹部痛、肉眼的血尿、腎腫大、腎機能の悪化をきたす。本例では尿蛋白1＋、アルブミン3.4g/dLで、ネフローゼ症候群には当たらない。尿潜血も陰性である。また、足底の有痛性の網状皮斑や好酸球増多は、腎静脈の血栓では説明できない。完全に除外するにはDダイマー測定や腎静脈の超音波・造影CTが必要だが、最も考えられる疾患ではない。
- ×d. ANCA関連血管炎
ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）は高齢者の急速進行性糸球体腎炎の重要な原因である。皮膚に紫斑や網状皮斑がみられることもある。しかし腎病変は壊死性半月体形成性糸球体腎炎であり、血尿（変形赤血球や赤血球円柱）を伴うのが通常である。本例は尿潜血が陰性で、MPO-ANCA・PR3-ANCAとも陰性である。好酸球増多から好酸球性多発血管炎性肉芽腫症も挙がり得るが、気管支喘息の既往がない。カテーテル治療後に発症した経過からも、ANCA関連血管炎は積極的に疑えない。
- ○e. コレステロール塞栓症
喫煙・高血圧・脂質異常症を有し、粥状動脈硬化が進んでいる高齢男性である。PCI後数週で、両足底の有痛性の網状皮斑（blue toe）、腎機能の悪化（Cr 1.2→2.8mg/dL）、好酸球増多（15％）、軽度のCRP上昇がそろっている。これはコレステロール塞栓症の典型像である。カテーテル操作で大動脈の粥腫が壊れ、コレステロール結晶が皮膚や腎の細小動脈（腎では弓状動脈・小葉間動脈レベル）を塞ぐ。その結果、異物反応と内膜増殖が起こり、虚血が進行する。造影剤腎症と異なり発症が数日〜数週遅れ、腎機能は階段状に悪化することが多い。診断は皮膚生検（または腎生検）で、細小動脈内に針状の空隙（cholesterol cleft）を確認することによる。
コレステロール塞栓症（cholesterol crystal embolism）
・病態：大動脈などの粥腫が崩れ、内部のコレステロール結晶が遊離する。結晶は直径100〜200μm程度の細小動脈に塞栓を起こし、周囲に炎症・異物巨細胞反応や内膜の線維性増殖を生じて血管内腔を閉塞させる。 ・誘因：心臓カテーテル検査・PCI、大動脈造影などの血管内カテーテル操作、心臓血管外科手術がある。抗凝固療法や血栓溶解療法も誘因になり得る（粥腫表面を覆う血栓が溶けるためと考えられている）。自然発症もある。 ・危険因子：高齢、男性、喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症、虚血性心疾患・腹部大動脈瘤など、動脈硬化性疾患の合併である。 ・症状：皮膚では網状皮斑、blue toe syndrome、足趾の潰瘍・壊疽が現れ、足背動脈などの拍動は保たれることが多い。腎では急性〜亜急性の腎障害が起こり、数週かけて階段状に悪化することがある。消化管では腹痛や消化管出血、膵炎を起こす。網膜ではHollenhorst plaque（網膜動脈内の輝く黄色の結晶）がみられる。中枢神経では脳梗塞やTIAを起こす。 ・検査所見：好酸球増多（急性期に多い）、低補体血症、赤沈亢進・CRP上昇、好酸球尿がみられる。尿沈渣は比較的軽度の所見にとどまることが多い。 ・診断：皮膚・腎・筋などの生検で、細小動脈内に両凸レンズ状〜針状の空隙（cholesterol cleft）を確認する。標本作製の過程で結晶が溶け出すため空隙として見える。 ・治療：根本的な治療法は確立していない。追加の血管内操作をできるだけ避け、抗凝固薬は可能なら中止する。スタチンで粥腫を安定化させ、少量の副腎皮質ステロイド、LDLアフェレーシスなどが試みられる。腎不全が進めば透析を行う。全身の動脈硬化が強い患者に起こるため、生命予後は不良である。
カテーテル治療後の腎機能悪化の鑑別
・造影剤腎症：造影後24〜72時間以内にCrが上昇し、多くは1〜2週で回復する。皮疹や好酸球増多は伴わない。 ・コレステロール塞栓症：数日〜数週後に発症し、皮膚症状・好酸球増多を伴い、回復しにくい。 ・腎前性：出血、脱水、心不全などによる。 ・薬剤性：抗菌薬やNSAIDsによる急性間質性腎炎などである（薬剤性でも好酸球増多や皮疹を伴うことがある点に注意）。
POINT
・血管内カテーテル操作の数日〜数週後に「有痛性網状皮斑・blue toe＋腎機能悪化＋好酸球増多」をみたら、コレステロール塞栓症を考える。 ・危険因子は高齢男性、喫煙、高血圧、脂質異常症など動脈硬化性疾患である。 ・検査所見として好酸球増多、低補体血症、CRP上昇が特徴的である。 ・確定診断は皮膚・腎生検で、細小動脈内の針状空隙（cholesterol cleft）を確認する。 ・造影剤腎症（造影後2〜3日以内に発症し、可逆性で皮疹なし）との違いは、発症時期と全身症状である。