母乳をやめるならドパミンを足す―プロラクチン調節で解く乳汁分泌抑制薬

所見の整理

・28歳、初産婦。妊娠38週4日に自然陣痛で経腟分娩。分娩経過・産後出血・子宮収縮のいずれも良好で、児にも異常はない。 ・統合失調症の既往があり、24歳から複数の抗精神病薬を内服している。そのため母乳栄養は希望していない。

考え方

分娩後、胎盤の娩出によってエストロゲンとプロゲステロンが急速に低下すると、それまで抑えられていたプロラクチンの乳汁産生作用が発揮され、乳汁分泌が始まる。母乳を与えない場合、乳房の緊満・疼痛や乳腺炎の原因となるため、必要に応じて薬物で乳汁分泌を抑制する。 プロラクチンの分泌は、視床下部から下垂体前葉に届くドパミンによって常に抑制されている（ドパミンはプロラクチン抑制因子として働く）。したがって、乳汁分泌を抑えるにはドパミン受容体（D2受容体）を刺激する薬、すなわちドパミン作動薬を用いる。逆に、ドパミン受容体を遮断する薬はプロラクチンを上昇させ、乳汁分泌を促進する方向に働く。 本問では選択肢の中からドパミン作動薬を選べばよい。なお、本例が内服している抗精神病薬の多くはD2受容体遮断作用をもち、それ自体がプロラクチンを上昇させるうえ、ドパミン作動薬とは作用が拮抗する（互いの効果を弱め、ドパミン作動薬が精神症状を悪化させる可能性もある）。投与に際しては精神科医と連携し、精神症状の変化に注意する必要がある。

プロラクチンの分泌調節

・プロラクチンは下垂体前葉のプロラクチン産生細胞から分泌され、乳腺での乳汁産生を促す。 ・分泌は主に視床下部からのドパミンによる持続的な抑制で調節される。そのため、下垂体茎の障害でドパミンが届かなくなると、プロラクチンは上昇する。 ・促進因子：TRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン。原発性甲状腺機能低下症で高プロラクチン血症を起こす理由）、エストロゲン、吸啜刺激、ストレスなど。

妊娠・産褥期の乳汁分泌

妊娠中はプロラクチンが上昇しているが、胎盤由来の高濃度のエストロゲン・プロゲステロンが乳腺でのプロラクチン作用を抑えるため、乳汁はほとんど分泌されない。分娩で胎盤が娩出されると、この抑制が外れて乳汁分泌が始まる。乳汁の産生にはプロラクチン、乳管からの射出（射乳）にはオキシトシンが働く。

薬剤とプロラクチン

・プロラクチンを下げる薬（ドパミン作動薬）：ブロモクリプチン、カベルゴリン、テルグリドなど。カベルゴリンは作用時間が長く、乳汁分泌抑制では単回投与で済むため、現在の臨床でもよく用いられる。プロラクチノーマの薬物治療ではカベルゴリンが第一選択である。 ・プロラクチンを上げる薬（ドパミン受容体遮断作用など）：スルピリド、ハロペリドール、リスペリドンなどの抗精神病薬、メトクロプラミド・ドンペリドンなどの制吐薬、三環系抗うつ薬、レセルピン、エストロゲン製剤、H2受容体拮抗薬（シメチジン）など。これらは薬剤性高プロラクチン血症（乳汁漏出・無月経・不妊）の原因となる。

母乳栄養と内服薬

母親が内服中であることが直ちに授乳禁止の理由になるわけではなく、多くの薬剤は授乳と両立できる。授乳の可否は薬剤ごとの母乳移行性や児への影響を評価したうえで、本人の希望も踏まえて決める。本例では、本人が母乳栄養を希望していないことから乳汁分泌抑制を行う。