回旋は少し気になる、でも分娩は順調―パルトグラムで「待つ」根拠を読む

問題文の要旨

28歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠40週3日の午前5時に、10分間隔の規則的で痛みを伴う子宮収縮が始まり、次第に強くなったため午前7時に来院した。これまでの妊娠経過に異常はない。腟鏡診で少量の血性粘液がみられ、BTB紙は青く変色しなかった。入院して経過をみた。パルトグラム（分娩経過を時刻ごとに記録した図）が示され、胎児心拍数陣痛図（CTG）は基線150bpm、基線細変動中等度、一過性頻脈あり、一過性徐脈なしである。午後5時の時点での適切な対応が問われている。

病歴からわかること

・妊娠40週3日：正期産（37週0日～41週6日）である。 ・10分間隔の規則的な有痛性子宮収縮：陣痛の周期が10分以内（または1時間に6回以上）になった時点を分娩開始とするため、午前5時が分娩開始時刻になる。 ・少量の血性粘液：産徴（いわゆる「おしるし」）である。子宮頸部が開き始めて卵膜が子宮壁から少しはがれることで起こる少量の出血と、頸管の粘液栓が出てきたものである。 ・BTB紙が青変しない：BTB（ブロモチモールブルー）試験紙は、アルカリ性の羊水に触れると青く変わる。青変しないことから、破水していない（未破水）と判断する。

パルトグラムの読み取り

・陣痛：周期は来院時の約10分から17時には約2分に短くなり、持続時間も約20秒から約50秒に延びた。陣痛は時間とともに順調に強まっている。 ・子宮口開大度：7時～11時は2cmで、13時3cm、15時4cm、16時6cm、17時9cmと進んだ。15時以降は1時間あたり約2～3cmのペースで開いており、活動期として順調な進み方である。 ・児頭下降度（station）：13時までは－3で、15時－2、16時－1、17時＋1と、子宮口の開大に合わせて下がってきている。 ・回旋（矢状縫合の向き）：7時（station－3）はほぼ縦向き（母体の前後方向）、9時は斜め、11時以降は横向き（母体の左右方向）となり、その後stationが－3から＋1まで下降した17時まで横向きのまま変化していない。

回旋の評価

正常な頭位分娩では、児頭は矢状縫合を横向き（骨盤入口の横径に一致）にして骨盤に進入し、骨盤内を下降するにつれて第2回旋（内回旋）を行い、矢状縫合は斜め→縦向き（前後径）へと変わっていく。つまり、児頭の下降と内回旋は並行して進むのが本来の姿である。本例では児頭が－3から＋1まで下降したにもかかわらず、矢状縫合は横向きのままで、内回旋が始まっている所見がない。下降に回旋が伴っていないこのパターンは回旋異常であり、このまま骨盤底まで下降しても横向きであれば低在横定位となる。現時点で低在横定位（あるいはその疑い）として扱うのが妥当な読み方である。

胎児の状態

CTGは、基線150bpm（正常範囲110～160bpm）、基線細変動中等度（6～25bpm）、一過性頻脈あり、一過性徐脈なしで、胎児の状態は良好（reassuring fetal status）と判断できる。

総合判断と設問の考え方

午後5時は分娩開始から12時間後で、子宮口9cm開大の分娩第1期の終わり近くにある。回旋異常（低在横定位の疑い）はあるものの、陣痛は十分に強く、子宮口の開大と児頭の下降は順調で、胎児の状態も良好である。回旋異常そのものは直ちに急速遂娩（吸引分娩・鉗子分娩・帝王切開）の適応にはならず、急速遂娩が必要になるのは胎児機能不全が出現した場合や、分娩が停止・遷延した場合である。したがって、まずは母体の体位を工夫して（児の後頭側を下にした側臥位など）自然な内回旋を促しながら、CTGによる分娩監視を続けて経過を観察するのが適切である。陣痛促進や人工破膜を行う理由もない。

分娩の時期区分

・分娩第1期（開口期）：分娩開始（陣痛周期10分以内または1時間に6回以上）から子宮口全開大（10cm）まで。開大が緩やかな潜伏期と、急速に開大する活動期に分かれる。 ・分娩第2期（娩出期）：子宮口全開大から児娩出まで。 ・分娩第3期（後産期）：児娩出から胎盤娩出まで。 ・遷延分娩：分娩開始後、初産婦で30時間、経産婦で15時間を過ぎても児娩出に至らないもの（日本産科婦人科学会の定義）。

パルトグラムの見方

時刻ごとに、陣痛（周期・持続時間）、子宮口開大度、児頭下降度（坐骨棘を結ぶ線を0とし、その上を－、下を＋とするcm単位のstation）、矢状縫合と泉門の向きを記録する。子宮口開大度と児頭下降度は交差しながら進むのが典型的な経過である。回旋の欄では、児頭の下降に伴って矢状縫合が横向き→斜め→縦向きへと変わっていくかを確認する。下降しているのに向きが変わらない場合は回旋異常を考える。

正常な胎児の回旋（後頭位の頭位分娩）

・第1回旋（屈曲）：児頭が顎を胸につけるように屈曲し、小泉門が先進する。矢状縫合は骨盤入口の横径に一致する（横向き）。 ・第2回旋（内回旋）：骨盤内を下降しながら、後頭部が母体の前方（恥骨側）に向くよう回旋し、骨盤出口では矢状縫合が前後径に一致する（縦向き）。 ・第3回旋（伸展）：児頭が恥骨結合下を支点にして反屈し、娩出される。 ・第4回旋（外回旋）：娩出後、児頭が母体の側方を向き、肩甲が骨盤出口の前後径に一致する。

回旋異常の例

・低在横定位：児頭が骨盤底近くまで下降したのに、矢状縫合が横向きのまま内回旋しないもの。分娩停止の原因となりうる。 ・高在縦定位：骨盤入口の段階で矢状縫合が縦向き（前後方向）になっているもの。 ・後方後頭位：内回旋で後頭部が母体の後方を向いたもの。

回旋異常への対応の考え方

・胎児機能不全がなく分娩が進行していれば、まず体位変換（児の後頭側を下にした側臥位など）で自然な回旋を促し、経過を観察する。 ・子宮口全開大後に分娩が停止・遷延した場合や胎児機能不全が出現した場合には、条件を満たせば吸引分娩・鉗子分娩、満たさなければ帝王切開を選択する。

CTGで胎児の状態が良好と判断できる所見

・心拍数基線が正常範囲（110～160bpm） ・基線細変動が中等度（6～25bpm） ・一過性頻脈がある ・一過性徐脈がない

急速遂娩（吸引分娩・鉗子分娩）の主な条件

子宮口全開大、既破水、児頭の十分な下降（station＋2以下が目安）、CPDがないこと、妊娠週数がおおむね34週以上（吸引分娩）など。