破水は分娩開始ではない―時刻を追って読み解く分娩の三期

経過の整理

・34歳、初産婦、妊娠37週6日（正期産）。妊婦健診で異常の指摘なし。 ・午前0時：破水感。午前1時の来院時に羊水流出を確認（混濁なし）、子宮口3cm開大。この時点では規則的な陣痛の記載はない。 ・午前3時：子宮収縮が10分間隔となり、子宮口5cm開大。→分娩開始（陣痛発来）。 ・午前10時：子宮口全開大。 ・午前11時：2,850gの女児を娩出。 ・児娩出後、子宮収縮は不良で、子宮底マッサージとオキシトシン投与を行っても胎盤は自然に娩出されなかった。 ・午前11時30分：胎盤用手剝離により胎盤娩出。その後子宮収縮は良好となって止血。出血量1,200mL。

考え方

本問は、分娩開始の定義、破水時期の分類、分娩各期の区切り、正常な分娩時出血量という基本的な定義を、経過記録に当てはめて判断させる問題である。 ・分娩開始：日本では、陣痛周期が10分以内（または1時間に6回以上の頻度）の規則的な子宮収縮が始まった時点を分娩開始とする。本例では午前3時である。 ・破水の分類：分娩開始前の破水は前期破水である。本例は午前0時に破水し、陣痛発来は午前3時なので前期破水にあたる。 ・分娩各期：第1期は分娩開始から子宮口全開大まで（午前3時〜午前10時の7時間）、第2期は子宮口全開大から児娩出まで（午前10時〜午前11時の1時間）、第3期は児娩出から胎盤娩出まで（午前11時〜午前11時30分の30分間）。 ・出血量：経腟分娩では500mL以上を分娩時異常出血とするので、1,200mLは異常である。 以上より、児娩出までは初産婦として順調な経過（分娩所要時間は8時間30分）であったが、胎盤が自然に剝離せず用手剝離を要し、大量出血をきたしている。胎盤の剝離障害であり、臨床的には癒着胎盤も疑われる経過である。

分娩の三期と所要時間の目安

・第1期（開口期）：分娩開始〜子宮口全開大。初産婦10〜12時間、経産婦4〜6時間程度。 ・第2期（娩出期）：子宮口全開大〜児娩出。初産婦1〜2時間、経産婦30分〜1時間程度。 ・第3期（後産期）：児娩出〜胎盤娩出。初産婦・経産婦とも15〜30分程度（経産婦はやや短い）。 ・分娩所要時間（第1〜3期の合計）が、初産婦で30時間、経産婦で15時間を超えるものを遷延分娩という。

破水の時期による分類

・前期破水：分娩開始前の破水。妊娠37週未満のものは前期破水のうち特に早産期前期破水（preterm PROM）として、感染と早産の管理が問題となる。 ・早期破水：分娩開始後、子宮口全開大前の破水。 ・適時破水：子宮口全開大の頃の破水（正常）。 ・遅滞破水：子宮口全開大後も破水せず、卵膜に包まれたまま進む状態。 前期破水では上行性の子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）や臍帯脱出に注意する。羊水混濁がないこと、正期産であることから、本例は待機的に陣痛発来を待てる状況だった。

分娩時異常出血と胎盤の娩出障害

・経腟分娩で500mL以上、帝王切開で1,000mL以上を異常出血とする。さらに大量となり、ショックインデックス（心拍数÷収縮期血圧）が1を超えるような場合は、産科危機的出血として輸血・高次施設への搬送を含む迅速な対応が必要になる。 ・分娩後の大量出血の主な原因は、子宮収縮不良（弛緩出血）、産道裂傷、胎盤遺残・癒着胎盤、凝固障害である。 ・児娩出後30分程度を過ぎても胎盤が娩出されない場合は、胎盤用手剝離を行う。剝離が困難で胎盤が子宮筋層に入り込んでいる場合は癒着胎盤であり、大量出血のため子宮摘出が必要になることもある。既往帝王切開や前置胎盤は癒着胎盤の重要な危険因子である。 ・弛緩出血の対応は、子宮底マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬（オキシトシンなど）の投与である。