蜂巣肺を前に「喘息の検査」は要らない―間質性肺炎の診断を支える4本柱

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  肺生検

   有用である。間質性肺炎は画像だけでは病型が確定できない場合があり、その際には病理組織所見が決め手になる。IPF の病理像である UIP は、正常肺・線維化巣・蜂巣肺が斑状に混在し（時間的・空間的不均一性）、線維芽細胞巣（fibroblastic foci）を伴うのが特徴である。組織採取法には外科的肺生検（胸腔鏡下肺生検）のほか、経気管支肺生検や経気管支凍結生検（クライオバイオプシー）がある。なお、高分解能CTで典型的な UIP パターンを示し、他の原因が除外されていれば、生検を行わずに IPF と臨床診断できる。本例のような高齢者では侵襲や急性増悪の危険を考えて適応を慎重に判断するが、検査自体が診断に有用であることに変わりはない。

2. ×b.  高分解能CT

   有用である。高分解能CT（HRCT）は 1～2mm 程度の薄いスライスで肺を撮影し、小葉レベルの細かな構造まで評価できる。間質性肺炎の診断では最も重要な画像検査であり、網状影・蜂巣肺・牽引性気管支拡張・すりガラス影などの有無と、その分布（胸膜下優位か、下肺野優位か）を評価する。IPF の診断ガイドラインでは、HRCT で胸膜直下・肺底部優位の蜂巣肺を伴う網状影を示すものを「UIP パターン」とし、これが確認できれば他疾患の除外を前提に外科的肺生検なしで IPF と診断できるとされる。

3. ×c.  スパイロメトリ

   有用である。間質性肺炎では肺が線維化して硬く膨らみにくくなるため、肺活量（VC）・努力性肺活量（FVC）が低下し、％肺活量が 80％未満となる拘束性換気障害を示す。一方、気道の閉塞はないため一秒率（FEV1/FVC）は保たれるか、肺の弾性収縮力の増加によりむしろ高値となる。こうした換気障害のパターンの確認は閉塞性疾患（COPD・喘息）との鑑別に役立つ。さらに FVC の値は重症度評価や経時的な進行の判定、抗線維化薬の効果判定にも用いられる。通常はスパイロメトリと合わせて肺拡散能（DLCO）も測定する。

4. ×d.  気管支肺胞洗浄

   有用である。気管支肺胞洗浄（BAL）は、気管支鏡を区域・亜区域気管支に楔入させて生理食塩水を注入・回収し、回収液（BALF）の細胞数・細胞分画・微生物などを調べる検査である。リンパ球増加（過敏性肺炎、サルコイドーシス、薬剤性肺炎など）、好酸球増加（好酸球性肺炎）、好中球増加などの細胞分画のパターンは、間質性肺疾患の鑑別の補助になる。また、感染症（ニューモシスチス肺炎、結核など）や悪性腫瘍（がん性リンパ管症）の除外、特徴的な外観を示す疾患（肺胞蛋白症では米のとぎ汁様の白濁、びまん性肺胞出血では回収ごとに赤みが増す血性液）の診断にも役立つ。IPF では細胞分画に特異的な異常は乏しいが、それ自体が他疾患を除外する根拠となる。

5. ○e.  気道過敏性試験

   診断に有用でない検査であり、これが正解である。気道過敏性試験は、アセチルコリンやメサコリン、ヒスタミンなどの気管支収縮物質を低濃度から段階的に吸入させ、一秒量が 20％低下する閾値濃度などを調べて、気道がわずかな刺激で過剰に収縮するかどうか（気道過敏性）を評価する検査である。主な対象は気管支喘息（とくに咳喘息など、診断がはっきりしない場合）である。間質性肺炎は肺胞壁（間質）の炎症・線維化が主体で、気道の過敏性は病態に関与しないため、本検査は診断に寄与しない。また、低酸素血症のある患者に気管支収縮を誘発することは危険でもある。