胸水だけでは決まらない―中皮腫の組織型は「胸膜」から取りにいく

所見の整理

・50歳男性、4か月前から徐々に増強する胸痛：胸膜や胸壁への腫瘍浸潤による痛みを考える。 ・18歳から32年間造船業に従事：造船業は建設業と並んで石綿（アスベスト）曝露の多い職種である。石綿曝露から胸膜中皮腫発症までの潜伏期間は一般に30〜40年以上とされ、本例の曝露歴と矛盾しない。 ・胸水細胞診で悪性細胞を認めるが組織型は不明：中皮腫は胸水細胞診だけでは反応性中皮細胞や腺癌との区別が難しく、組織型が決まらないことが多い。 ・胸部エックス線写真：左下肺野を中心に濃度上昇があり、胸水貯留が疑われる。 ・胸部造影CT：左胸膜が肥厚し、胸水を伴う。肺は縦隔側へ押しやられている。 ・PET/CT：肥厚した胸膜に沿って、ブドウ糖類似物質であるFDG（フルオロデオキシグルコース）の強い集積を認め、悪性病変が示唆される。

診断へのプロセス

長期の石綿曝露歴、胸膜の肥厚とそれに一致するFDG集積、悪性胸水という組み合わせから、胸膜由来の悪性腫瘍、すなわち胸膜中皮腫（以前は悪性胸膜中皮腫と呼ばれた）が最も疑われる。鑑別としては、肺腺癌の胸膜播種（癌性胸膜炎）が重要である。両者は臨床像や画像、さらにはHE染色の組織像でも似ることがあり、確定には十分量の組織を採取したうえでの免疫組織化学染色が必要となる。

設問の考え方

組織型を確定するには、病変の主座である胸膜から十分な量の組織を採取できる方法を選ぶ。胸腔内を直接観察しながら胸膜病変を複数か所生検できる胸腔鏡下生検が最も推奨され、画像誘導下に肥厚胸膜を狙って針生検を行うCTガイド下生検も選択肢となる。縦隔リンパ節、気管支内腔、上部消化管はいずれも本症例の病変の主座ではない。

胸膜中皮腫の概要

・胸膜の中皮細胞から発生する悪性腫瘍で、大部分は石綿曝露と関連する。石綿曝露から発症までの潜伏期間は長く、30〜40年以上とされる。WHO分類（2021年）では「悪性」を外して胸膜中皮腫と呼ぶ。 ・石綿曝露の多い職種：建設業（解体・断熱・吹き付け作業）、造船業、石綿製品製造業など。家族の作業着を介した曝露や工場周辺の環境曝露でも発症しうる。 ・症状：胸痛、呼吸困難、咳、体重減少など。片側性の胸水で発見されることが多い。 ・画像：片側のびまん性・結節状の胸膜肥厚、胸水、進行すると患側胸郭が縮小し肺を全周性に取り囲む。胸膜プラーク（壁側胸膜の限局性肥厚・石灰化）は石綿曝露の指標となる。

診断

・胸水：滲出性で、ヒアルロン酸が高値となることがあり、診断の補助となる。可溶性メソテリン関連ペプチドやCYFRA（サイトケラチン19フラグメント）が上昇することもある。 ・確定診断：胸膜生検による病理組織診断。組織型は上皮型（最多で予後は比較的良好）、肉腫型（予後不良）、二相型に分けられる。 ・免疫組織化学：中皮腫ではカルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）、サイトケラチン5/6などが陽性になりやすい。肺腺癌ではCEA、TTF-1、Napsin A、claudin-4、Ber-EP4などが陽性になりやすい。複数の陽性・陰性マーカーを組み合わせて判定する。 ・反応性中皮過形成との区別には、BAP1やMTAPの発現消失、CDKN2A（p16）遺伝子のホモ接合性欠失（FISH法）の検出が有用である。

生検法の比較

・胸腔鏡下生検（内科的・外科的）：直視下に十分量を採取でき、最も推奨される。 ・CTまたは超音波ガイド下経皮針生検：低侵襲だが検体量が少ない。胸膜肥厚が明瞭な例で有用。 ・盲目的胸膜針生検：診断率が低く、推奨されない。 ・胸水細胞診：補助的には有用だが、単独では確定診断や組織型決定が難しいことが多い。

治療の概要

・切除可能例：手術（胸膜切除/肺剝皮術や胸膜肺全摘術）に化学療法・放射線療法を組み合わせた集学的治療。 ・切除不能例：シスプラチン＋ペメトレキセドによる化学療法、あるいは免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）による治療。胸水コントロールのために胸膜癒着術を行う。 ・石綿関連疾患として労災補償や石綿健康被害救済制度の対象となる。