32週の規則的な張りと短くなった頸管―切迫早産で「まず」やるべき2つの処置

所見の整理

・34歳の初妊婦、妊娠32週0日。数日前から軽い下腹部痛が続き、本日少量の性器出血（腟鏡診で淡血性帯下）がみられた。前回の妊婦健診（30週5日）までは異常なし。 ・内診：子宮口は閉鎖。 ・腹部超音波：頭位、形態異常なし、推定体重1,850g（32週としてほぼ標準）、胎盤は子宮底部付着（前置胎盤ではない）、AFI（羊水指数）18.0cmで羊水量は正常範囲（破水を示唆しない）。 ・胎児心拍数陣痛図（A）：胎児心拍数基線は140bpm前後で正常範囲（110～160bpm）、基線細変動は保たれ、一過性頻脈を認め、一過性徐脈はない。胎児の状態は良好（reassuring）である。一方、陣痛計では3～4分ごとに規則的な子宮収縮が記録されている。 ・経腟超音波（B）：内子宮口が開大し、羊膜腔が頸管内へ漏斗状に入り込んでいる（funneling）。閉鎖している頸管部分は短く、子宮頸管長の短縮を示す。

診断のプロセス

妊娠後期の下腹部痛＋性器出血では、切迫早産、常位胎盤早期剝離、前置胎盤を鑑別に挙げる。 ・前置胎盤：胎盤が子宮底部にあり否定できる。 ・常位胎盤早期剝離：突然の強い腹痛、板状硬、胎児機能不全（遅発一過性徐脈、基線細変動の減少など）や頻回で不規則な子宮収縮を伴うことが多い。本例は数日来の軽い腹痛で、胎児心拍パターンも良好であり、可能性は低い。 ・頸管無力症：無痛性に頸管が開大する病態で、主に妊娠中期に起こり、子宮収縮を伴わないのが特徴である。本例は規則的な子宮収縮があり、合致しない。 ・破水：AFI正常で否定的である。 以上より、妊娠22週以降37週未満で規則的な子宮収縮と頸管の短縮・開大がみられる「切迫早産」と診断する。

設問の考え方

妊娠32週は、出生すれば新生児呼吸窮迫症候群（RDS）などのリスクがまだある時期である。初期対応は、①子宮収縮抑制薬（β2刺激薬のリトドリン、硫酸マグネシウム）で子宮収縮を抑えて妊娠期間の延長を図ること、②分娩が切迫する可能性に備え、母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）を投与して胎児の肺成熟を促すこと、の2つである。あわせて安静を指示し、新生児集中治療が可能な施設での管理（必要なら母体搬送）を考慮する。

早産・切迫早産の定義

・早産：妊娠22週0日～36週6日の分娩。 ・切迫早産：早産期に規則的な子宮収縮があり、子宮頸管の開大・短縮（展退）が進行し、早産となる危険性が高い状態。 ・原因として、絨毛膜羊膜炎などの子宮内感染が重要であり、ほかに多胎、羊水過多、子宮奇形、頸管無力症、早産既往などがリスク因子となる。

子宮頸管長の評価

・経腟超音波で内子宮口から外子宮口までの閉鎖部分を測定する。妊娠中期以降に25mm未満であれば早産リスクが高い。 ・内子宮口の開大（funneling）は早産の危険な徴候である。 ・子宮収縮がないときには短縮がはっきりしないことがあり、プローブで軽く圧迫して変化をみることもある。早産既往などの病歴も評価に役立つ。

切迫早産の管理

・安静、子宮収縮抑制薬（リトドリン、硫酸マグネシウム）。 ・妊娠34週未満で早産が予想されれば、母体へのベタメタゾン投与で胎児肺成熟を促す。 ・妊娠32週未満の早産が切迫している場合、硫酸マグネシウムには胎児の脳保護（脳性麻痺の減少）の効果も報告されている。 ・NICUのある周産期母子医療センターへの母体搬送を考慮する。 ・感染徴候があれば抗菌薬を投与し、絨毛膜羊膜炎が明らかなら、妊娠継続より娩出を優先することもある。

鑑別のポイント

・常位胎盤早期剝離：突然の持続的腹痛、子宮の板状硬、外出血は少ないこともある、胎児機能不全、DIC。 ・前置胎盤：無痛性の性器出血（警告出血）、内診は禁忌。 ・頸管無力症：無痛性・無収縮での頸管開大、主に妊娠中期、治療は頸管縫縮術。