動くと楽になる腰痛―強直性脊椎炎が教える「炎症性腰背部痛」の見分け方

所見の整理

・55歳の男性。30歳ころから腰背部痛を繰り返しており、若年（40歳未満）で始まった長期にわたる慢性の腰背部痛である。 ・3か月前から腰背部痛が悪化し、肘・膝といった比較的大きな関節の痛みが加わった。手指や手関節などの小関節の症状はない。 ・圧痛部位は両側の肘・膝、両側臀部（仙腸関節付近）、両側アキレス腱付着部。腱や靱帯が骨に付着する部位の炎症（付着部炎）を示唆する分布である。 ・血算・腎機能は正常。CRP 0.3mg/dLと全身性の炎症反応は軽微である。 ・抗核抗体陰性で、全身性エリテマトーデスや全身性強皮症などの膠原病は考えにくい。リウマトイド因子（RF）陰性、抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）陰性で、小関節炎もないことから関節リウマチも否定的である。 ・骨盤部エックス線写真では両側の仙腸関節の輪郭が不明瞭となり関節裂隙が狭小化しており、両側性の仙腸関節炎を示す。撮影範囲の腰椎にも辺縁の硬化性変化がみられ、脊椎の強直化を示唆する。

診断へのプロセス

若年発症の慢性腰背部痛、付着部炎（アキレス腱付着部など）、大関節を中心とする末梢関節炎、RF陰性、画像上の両側仙腸関節炎という組み合わせは、体軸関節（脊椎・仙腸関節）を主座とする血清反応陰性脊椎関節炎の典型であり、強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis：AS）と診断できる。

設問の考え方

設問はこの患者の腰背部痛の性質を問うている。腰痛は、椎間板ヘルニアや変形性脊椎症など構造的な原因による「機械的腰痛」と、強直性脊椎炎などの炎症による「炎症性腰背部痛」に分けて考えるとよい。機械的腰痛は動かすと悪化し安静で楽になるのに対し、炎症性腰背部痛は安静で悪化し、動かすと軽くなる。強直性脊椎炎の腰背部痛は後者の代表であり、①40歳未満での発症、②緩徐な（いつからとはっきりしない）発症、③運動による改善、④安静で改善しない、⑤夜間痛（起き上がると改善）、といった特徴をもつ。

強直性脊椎炎（AS）の概要

・脊椎関節炎（spondyloarthritis：SpA）に属し、仙腸関節と脊椎を主な病変部位とする慢性炎症性疾患である。RFは陰性（血清反応陰性）で、HLA-B27との関連が強いことが知られている。日本人ではHLA-B27の保有率が低く、欧米に比べ患者数は少ない。 ・10〜30歳代の若年男性に多く発症する。 ・主な症状：炎症性腰背部痛、臀部痛、朝のこわばり。股関節・膝関節など下肢優位の大関節の非対称性関節炎、付着部炎（アキレス腱付着部、足底腱膜付着部など）、胸肋関節の痛みや胸郭の拡張制限。 ・関節外症状：急性前部ぶどう膜炎（最も多い）、大動脈炎による大動脈弁閉鎖不全や伝導障害、上肺野の線維化、炎症性腸疾患の合併など。 ・画像所見：両側仙腸関節炎（関節辺縁の不整・硬化、関節裂隙の狭小化、進行すると癒合）、椎体の方形化、靱帯骨棘（syndesmophyte）、進行例では竹様脊椎（bamboo spine）。エックス線で変化が明らかになるまでには発症から数年以上かかることが多く、早期の仙腸関節炎の検出にはMRI（骨髄浮腫）が有用である。 ・検査所見：CRP・赤沈の上昇は軽度のことが多い。RF・抗CCP抗体・抗核抗体は陰性。 ・診断：改訂ニューヨーク基準（臨床症状＋エックス線での仙腸関節炎）が用いられる。 ・治療：運動療法と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が基本である。効果不十分な体軸病変にはTNF阻害薬、IL-17阻害薬などの生物学的製剤やJAK阻害薬を用いる。末梢関節炎にはスルファサラジンが用いられることがあるが、体軸病変への従来型抗リウマチ薬の効果は乏しい。

炎症性腰背部痛と機械的腰痛の比較

・発症年齢：炎症性は40歳未満が多い／機械的は年齢を問わない。 ・発症様式：炎症性は緩徐で時期が不明確／機械的は急性で時期がはっきりすることが多い。 ・安静：炎症性は悪化（改善しない）／機械的は改善。 ・運動：炎症性は改善／機械的は悪化。 ・夜間痛・朝のこわばり：炎症性で目立つ（こわばりは30分以上続くことが多い）。 ・NSAIDsへの反応：炎症性では良好なことが多い。