日焼けが抜けない農家の女性―色素沈着と古い結核が指し示す副腎の石灰化

所見の整理

・68歳女性。慢性に進行する食欲低下、体重減少、全身倦怠感。 ・4年前から日焼けが周囲より目立つ（日光曝露部位で色素沈着が強調されている）。 ・顔面・四肢に加え、関節伸側（摩擦を受ける部位）と口腔粘膜にも色素沈着がある。 ・やせ（BMI約18.2）、低体温（35.7℃）、低血圧（98/54mmHg）。 ・軽度の正球性貧血（Hb 10.8g/dL）、低血糖傾向（血糖70mg/dL）。 ・低Na血症（127mEq/L）と高K血症（5.3mEq/L）。腎機能は正常（尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL）。 ・50歳以降、胸膜肥厚と肺野の石灰化病変を指摘されており、IGRA（interferon-gamma release assay：結核菌特異抗原で刺激した血液中のT細胞が放出するインターフェロンγを測る検査）が陽性で、陳旧性の結核感染が示唆される。

診断へのプロセス

体重減少・倦怠感・食欲低下は悪性腫瘍、慢性感染症、内分泌疾患、精神疾患など多くの病態でみられ、それだけでは絞り込めない。決め手は皮膚・粘膜の色素沈着である。口腔粘膜や関節伸側、手掌のしわ、日光曝露部に目立つびまん性の色素沈着は、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）とその前駆体由来のα-MSH（メラニン細胞刺激ホルモン）が過剰に分泌され、メラノサイトのメラニン産生が亢進していることを示す。 ACTH過剰の背景として、副腎皮質そのものが障害されてコルチゾールが不足し、負のフィードバックが外れて下垂体がACTHを大量に分泌する状態、すなわち原発性慢性副腎皮質機能低下症（Addison病）が考えられる。検査所見もこれを支持する。 ・低血糖傾向：コルチゾールの糖新生促進作用の低下。 ・低Na血症・高K血症：副腎皮質球状層からのアルドステロン分泌低下により、腎集合管でのNa再吸収とK排泄が低下する。腎機能は正常なので腎不全による高K血症ではない。コルチゾール不足によるADH（抗利尿ホルモン）分泌亢進も低Na血症に寄与する。 ・低血圧：アルドステロン欠乏による循環血漿量減少と、コルチゾール欠乏による血管のカテコールアミン反応性低下。 ・貧血：コルチゾールやアンドロゲンの造血支持作用の低下などによる軽度の正球性貧血。 さらに、肺の石灰化病変・胸膜肥厚とIGRA陽性から結核感染の既往が明らかであり、結核菌の血行性散布で両側副腎が破壊された結核性Addison病と考えるのが最も自然である。

設問の考え方

原発性副腎不全で予想される内分泌検査（コルチゾール↓、ACTH↑、アルドステロン↓、レニン↑）と血液所見（好酸球↑）を正しく方向づけ、さらに原因が結核であることから画像上の特徴（副腎の石灰化）を想起できるかが問われている。

Addison病（原発性慢性副腎皮質機能低下症）

両側副腎皮質の大部分（一般に90%以上）が破壊され、糖質コルチコイド（コルチゾール）、鉱質コルチコイド（アルドステロン）、副腎アンドロゲンのすべてが低下する疾患である。

主な原因

・自己免疫性（特発性）：先進国で最多。抗21-水酸化酵素抗体などの副腎自己抗体が検出されることがあり、橋本病や1型糖尿病などを合併する自己免疫性多腺性内分泌症候群の一部として発症することもある。副腎は萎縮し、石灰化は通常みられない。 ・結核性：わが国では自己免疫性に次いで多い。結核の減少とともに割合は低下してきたが、高齢者や結核既往例では重要である。CTで両側副腎の石灰化がみられることが多い。 ・その他：真菌感染、HIV関連感染症、悪性腫瘍の両側副腎転移、両側副腎出血（抗凝固療法、敗血症に伴うWaterhouse-Friderichsen症候群など）、副腎白質ジストロフィー、先天性副腎過形成など。

症状・所見

・全身倦怠感、易疲労感、食欲不振、体重減少、悪心・嘔吐、腹痛 ・低血圧、塩分嗜好 ・色素沈着：口腔粘膜、歯肉、口唇、手掌のしわ、関節伸側、乳輪、手術瘢痕、日光曝露部に目立つ。原発性に特徴的。 ・女性では腋毛・恥毛の脱落（副腎アンドロゲン低下） ・検査：低Na血症、高K血症、低血糖、好酸球増多、リンパ球増多、正球性貧血、高Ca血症をみることもある

内分泌検査のパターン

・原発性（Addison病）：コルチゾール↓、ACTH↑、アルドステロン↓、レニン活性↑、色素沈着あり、高K血症あり ・続発性（下垂体・視床下部性）：コルチゾール↓、ACTH↓（または不適切に正常）、アルドステロンはほぼ保たれる、色素沈着なし、高K血症は目立たない

診断

早朝血中コルチゾール低値とACTH高値が基本である。迅速ACTH負荷試験（合成ACTH 250μgを静注し30分・60分後のコルチゾールを測定）でコルチゾールの増加反応が乏しければ副腎性の障害と判断できる。原因検索として副腎自己抗体、結核の検索（IGRAなど）、腹部CTによる副腎の形態評価（萎縮・腫大・石灰化）を行う。

治療

ヒドロコルチゾンによる糖質コルチコイド補充を生涯行い、鉱質コルチコイド作用が不足する場合はフルドロコルチゾンを併用する。発熱・感染・手術などのストレス時には補充量を増やす（シックデイ対策）。補充が不十分なまま強いストレスが加わると急性副腎不全（副腎クリーゼ）を起こし、ショック・意識障害に至るため、大量のヒドロコルチゾン静注と生理食塩水・ブドウ糖の補液が必要となる。結核性で活動性病変があれば抗結核薬治療も行う（リファンピシンはステロイドの代謝を促進するため補充量の調整が必要）。