ねじれる波形とK 1.9―薬と電解質が招いたtorsades de pointes、やってはいけない一手
第113回医師国家試験 D問題 第34問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失を主訴に救急車で搬入された。昨夕，テレビを見ている時，胸部の違和感が出現し，その直後に目の前が真っ暗になり5秒程度意識を失った。今朝から30分に1回くらいの間隔で，同様の数秒間の失神発作を繰り返したため，家族が救急車を要請した。意識消失に一致して心電図モニターに異常波形（A）を認め，このとき脈拍を触知しなかった。既往歴は10年前から高血圧症とうつ病で，サイアザイド系降圧利尿薬，カルシウム拮抗薬および三環系抗うつ薬を内服している。家族歴に特記すべきことはない。非発作中の意識は清明。脈拍60/分，整。血圧136/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球458万，Hb 12.9g/dL，Ht 45％，白血球7,600，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン3.7g/dL，AST 32U/L，ALT 26U/L，LD 240U/L（基準176～353），CK 112U/L（基準30～140），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖98mg/dL，Na 140mEq/L，K 1.9mEq/L，Cl 99 mEq/L，Ca 11.2mg/dL。CRP 0.1mg/dL。非発作時の12誘導心電図（B）を別に示す。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認めるが壁運動は正常範囲内である。 この時点の対応として適切でないのはどれか。
- a.カリウムの補正
- b.ループ利尿薬の投与
- c.三環系抗うつ薬の中止
- d.マグネシウム製剤の投与
- e.心電図モニター監視の継続
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
QRS波がねじれるように振幅と向きを変える多形性心室頻拍はtorsades de pointesであり、背景にQT延長があります。中高年で家族歴がなく、三環系抗うつ薬などのQT延長作用のある薬剤や、利尿薬による低カリウム・低マグネシウム血症がある場合は、後天性QT延長症候群を考えます。急性期対応は、原因薬剤の中止、カリウムの補正（正常高値を目標）、硫酸マグネシウムの静注、心電図モニターによる監視と除細動の準備であり、低Kや低Mgを悪化させるループ利尿薬の投与は不適切です。QT延長作用をもつ薬剤は抗不整脈薬、向精神薬、抗菌薬など多岐にわたるため、処方時に併用薬と電解質、心電図を確認する習慣が致死性不整脈の予防につながります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・63歳男性。胸部違和感に続いて数秒間の意識消失が起こり、それを繰り返している。前兆が短く、安静時（テレビ視聴中）に突然起こる失神であり、不整脈による心原性失神がまず疑われる。 ・意識消失に一致して心電図モニターに異常波形（A）が出現し、その間は脈を触知しなかった。波形（A）は、QRS波の振幅と向きが基線を軸にねじれるように周期的に変化する多形性心室頻拍であり、torsades de pointes（TdP、トルサード・ド・ポアンツ）である。TdPは数秒〜数十秒で自然停止することが多く、そのたびに一過性の脳虚血による失神（Adams-Stokes発作）を起こす。持続すると心室細動に移行し突然死の原因となる。 ・内服薬: サイアザイド系降圧利尿薬（低カリウム血症・低マグネシウム血症をきたす）、三環系抗うつ薬（QT延長をきたす）、カルシウム拮抗薬。 ・検査: K 1.9mEq/Lと著明な低カリウム血症。Ca 11.2mg/dLとやや高値（サイアザイドは尿中Ca排泄を減らすため高Ca血症をきたしうる）。CK正常、心エコーで壁運動異常なく、急性心筋梗塞を示す所見はない。 ・非発作時の12誘導心電図（B）: QT間隔の延長とT波の平低化を認め、低カリウム血症ではU波も目立つ。
診断へのプロセス
家族歴に特記事項がなく、成人になってから発症していること、QT延長をきたす薬剤（三環系抗うつ薬）の内服と、利尿薬による著明な低カリウム血症があることから、薬剤性・電解質異常による後天性QT延長症候群に起因するTdPと診断できる。低カリウム血症は心筋の再分極を遅らせてQTを延長させ、薬剤によるQT延長作用と相乗的にTdPの危険を高める。
設問の考え方
本問は「適切でない」ものを選ぶ問題である。後天性QT延長症候群に伴うTdPへの急性期対応は、①原因（QT延長をきたす薬剤、電解質異常）の除去、②TdPの停止・再発予防（硫酸マグネシウム静注、必要に応じて一時ペーシングやイソプロテレノールで心拍数を上げる）、③心電図モニターによる厳重な監視と、心室細動に移行した際の電気的除細動の準備、である。この方針に反し、低カリウム血症をさらに悪化させる処置が「適切でない」対応となる。
選択肢考察
- ×a. カリウムの補正
適切な対応である。K 1.9mEq/Lという高度の低カリウム血症はQT延長とTdPの重要な誘因であり、速やかに補正する必要がある。経静脈的に補正する場合は、高カリウム血症による心停止を防ぐため、投与速度と濃度の上限を守り、心電図と血清K値を繰り返し確認しながら行う。QT延長症候群ではKを正常範囲の高め（おおむね4.5〜5.0mEq/L程度）に保つことが目標とされる。
- ○b. ループ利尿薬の投与
適切でない対応であり、これが正解である。ループ利尿薬はHenleループ上行脚のNa+-K+-2Cl-共輸送体を阻害して利尿をもたらすが、遠位尿細管・集合管へのNa到達量が増えることなどにより尿中K排泄が増え、低カリウム血症を悪化させる。また尿中Mg排泄も増やし低マグネシウム血症を招く。いずれもQTをさらに延長させ、TdPを誘発する。本例は呼吸数・SpO2・呼吸音が正常で、心エコーでも壁運動は保たれ、心不全や体液過剰の所見はないため、利尿薬を投与する理由もない。軽度の高Ca血症はあるものの、低Kの是正が優先される状況でループ利尿薬を使うべきではない。
- ×c. 三環系抗うつ薬の中止
適切な対応である。三環系抗うつ薬は心筋のK+チャネル（遅延整流K+電流のIKr）やNa+チャネルを遮断し、QT延長やQRS幅の延長をきたす。後天性QT延長症候群の治療の基本は原因薬剤の中止である。うつ病に対しては、精神科と相談のうえ、QT延長作用の少ない薬剤への変更を検討する。
- ×d. マグネシウム製剤の投与
適切な対応である。硫酸マグネシウムの静注はTdPの停止と急性期の再発予防に有効な第一選択の治療であり、血清Mg値が正常でも効果が期待できる。QT間隔そのものは大きく短縮しなくても、TdPの引き金となる早期後脱分極（再分極途中に起こる異常な脱分極）を抑制すると考えられている。サイアザイド系利尿薬の長期内服では低マグネシウム血症を合併していることも多く、その補正の意味もある。
- ×e. 心電図モニター監視の継続
適切な対応である。本例は30分に1回程度の頻度でTdPを繰り返しており、心室細動に移行して突然死に至る危険が高い。原因の是正が完了しQT間隔が正常化するまでは、心電図モニターで連続監視し、心室細動や持続するTdPが起きた場合に直ちに電気的除細動を行えるよう準備しておく必要がある。
QT延長症候群の分類
・先天性QT延長症候群: 心筋イオンチャネルの遺伝子変異による。LQT1（KCNQ1、運動・水泳で誘発）、LQT2（KCNH2、驚愕・音刺激で誘発）、LQT3（SCN5A、睡眠・安静時に発症）が主な病型。治療はβ遮断薬が基本で、心停止既往例などでは植込み型除細動器（ICD）を考慮する。 ・後天性QT延長症候群: 薬剤、電解質異常、徐脈などが誘因となる。後天性であっても、もともと潜在的なイオンチャネルの遺伝子異常をもつ人で発症しやすいとされる。
後天性QT延長の主な誘因
・薬剤: Ⅰa群（キニジン、ジソピラミド等）・Ⅲ群（アミオダロン、ソタロール等）抗不整脈薬、三環系抗うつ薬、抗精神病薬、マクロライド系抗菌薬、ニューキノロン系抗菌薬、アゾール系抗真菌薬、一部の抗ヒスタミン薬、プロブコールなど。 ・電解質異常: 低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症。 ・徐脈: 高度房室ブロック、洞不全症候群など。 ・その他: 女性、高齢、心不全、心肥大、くも膜下出血などの頭蓋内疾患、甲状腺機能低下症、神経性やせ症など。
QT間隔の評価
QT間隔は心拍数で変化するため、補正QT（QTc）で評価する。Bazettの式ではQTc＝QT／√RR（秒）。おおむね男性で450ms以上、女性で460ms以上を延長とし、500msを超えるとTdPの危険が大きく高まる。
後天性QT延長症候群に伴うTdPの急性期治療
1）原因薬剤の中止 2）硫酸マグネシウムの静注 3）カリウムの補正（正常高値を目標） 4）徐脈や長いRR間隔の後にTdPが起こる（徐脈依存性・pause依存性）場合は、一時的ペーシング（心拍数を上げてQTを短縮させる）やイソプロテレノール持続静注。ただし、イソプロテレノールは交感神経刺激で誘発される先天性QT延長症候群（LQT1、LQT2）では増悪させるため使用しない。 5）リドカインなどのⅠb群抗不整脈薬が用いられることもある。QT延長作用のあるⅠa群・Ⅲ群抗不整脈薬は禁忌である。 6）心室細動・持続するTdPで脈が触れない場合は、直ちに電気的除細動。
利尿薬と電解質
・ループ利尿薬（フロセミド等）: 低K、低Mg、低Ca（尿中Ca排泄増加）、代謝性アルカローシス。 ・サイアザイド系利尿薬: 低K、低Mg、低Na、高Ca（尿中Ca排泄減少）、高尿酸血症、高血糖、代謝性アルカローシス。 ・K保持性利尿薬（スピロノラクトン等）: 高K。
POINT
・QRSがねじれるように振幅・向きを変える多形性心室頻拍 → torsades de pointes。QT延長が背景にある。 ・後天性QT延長の誘因: QT延長作用のある薬剤（三環系抗うつ薬、Ⅰa群・Ⅲ群抗不整脈薬、マクロライド等）、低K・低Mg血症、徐脈。 ・急性期対応: 原因薬剤の中止、K補正、硫酸マグネシウム静注、心電図モニター監視、必要に応じて一時ペーシング・除細動。 ・ループ利尿薬・サイアザイド系利尿薬は低K・低Mgを悪化させ、TdPを誘発しうる。