「叱るより、ほめる」―落ち着きのない6歳児と父親にかけるべき言葉

所見の整理

・6歳男児。主訴は落ち着きのなさ。周産期歴に異常はなく、乳幼児期の発達の遅れも指摘されていない。 ・不注意・多動性・衝動性を示すエピソード: 　- 集団移動中に興味のあるものに気を取られて飛び出す（不注意・衝動性） 　- 順番を待てず、友達とけんかになる（衝動性） 　- 先生の話をじっと聞いていられず、勝手に部屋を出ていく（多動性・不注意） 　- 怒られると感情を爆発させ、手を出す（衝動性、感情調節の困難） ・一方で、落ち着いているときは上手に会話ができ、ひらがなで名前を書ける（年齢相応の言語・知的発達）。人懐っこく集団遊びを好む（対人関係・社会性は保たれている）。神経学的所見を含め身体所見に異常はない。

診断へのプロセス

幼児期から多動性・衝動性・不注意がみられ、集団生活に支障をきたしていることから、注意欠如・多動症（attention-deficit/hyperactivity disorder; ADHD、旧称: 注意欠陥多動性障害）が最も考えられる。 鑑別として、知的能力障害（知的障害）では言語・学習面全般の遅れがみられるが、本例は発達の遅れがなく、会話や書字も年齢相応である。自閉スペクトラム症（ASD）では対人的・情緒的交流の障害や、こだわり・反復行動が特徴となるが、本例は人懐っこく集団遊びを好み、こだわりの記載もない。神経疾患を示す身体所見もない。

設問の考え方

ADHDの治療・支援の基本は、薬物療法より先に行う心理社会的治療である。具体的には、疾患について保護者に説明し理解を得ること（心理教育）、家庭・園・学校での環境調整、ペアレント・トレーニング（保護者が子どもの行動への適切な関わり方を学ぶプログラム）などがある。ADHDの子どもは叱責を受ける機会が多く、自己肯定感（自尊感情）が低下しやすい。自信の喪失は、反抗挑発症やうつ、不登校・引きこもりなどの二次障害につながるため、できたことを認めて褒め、自信を育てる関わりが重要である。この視点に立って父親への説明を選ぶ。

注意欠如・多動症（ADHD）の概要

・不注意、多動性、衝動性を中核症状とする神経発達症。学童期の有病率は数％程度とされ、男児に多い。 ・病態として、前頭前野と線条体を結ぶ神経回路の機能異常や、ドパミン・ノルアドレナリン系の機能障害が想定されている。遺伝的要因の関与も大きい。 ・DSM-5の診断の要点: 不注意または多動性・衝動性の症状が一定数以上（16歳以下では各項目群で6つ以上、17歳以上では5つ以上）、6か月以上持続し、12歳になる前から複数の症状があること、2つ以上の状況（家庭と学校など）で症状がみられること、社会生活・学業に明らかな支障があること、他の精神疾患でうまく説明できないこと。 ・年齢とともに多動性は目立たなくなる傾向があるが、不注意は成人期まで続くことも多い。 ・自閉スペクトラム症、限局性学習症、発達性協調運動症などの併存が多い。DSM-5からはASDとの併存診断が認められている。

治療・支援

・心理社会的治療（第一選択）: 心理教育、環境調整（刺激の少ない席配置、指示を短く具体的に、視覚的な手がかりの活用など）、ペアレント・トレーニング、ソーシャルスキルトレーニング、園・学校との連携。 ・薬物療法: わが国で小児に使用できる主な薬剤として、中枢刺激薬のメチルフェニデート徐放錠、リスデキサンフェタミン、非中枢刺激薬の選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬アトモキセチン、選択的α2Aアドレナリン受容体作動薬グアンファシンがある。中枢刺激薬は流通管理の下で処方される。副作用として食欲低下、不眠、頭痛などに注意する。

二次障害

叱責や失敗体験の積み重ねにより、自己肯定感の低下、反抗挑発症、素行症、不安症、うつ病、不登校などが生じることがある。早期からの適切な支援で予防することが重要である。

鑑別のポイント

・知的能力障害: 全般的な知的発達の遅れ（知能指数がおおむね70未満が目安）と適応機能の障害。 ・自閉スペクトラム症: 社会的コミュニケーション・対人相互交流の障害と、限定された反復的な行動・興味・こだわり。 ・その他、虐待やネグレクトによる行動上の問題、睡眠障害、聴覚障害、てんかん（欠神発作）なども落ち着きのなさ・不注意の原因となりうる。