腹腔鏡で取ってはいけない胆嚢―「癌を疑ったら開腹」の理由

問われていること

腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy: LC、Lap-Cとも略す）は、症状のある胆嚢結石に対する標準的な手術である。本問は、胆嚢結石と一緒にある病気のうち、LCそのものを行ってはならない（禁忌となる）ものを選ぶ問題である。

考え方

LCの禁忌かどうかは、「腹腔鏡で胆嚢を摘出することが、併存疾患の治療として不適切、あるいは患者に害を与えるか」で判断する。手術が難しくなる、開腹に切り替える可能性がある、別の処置を組み合わせる必要がある、というだけでは禁忌にならない。 胆嚢癌が疑われる、あるいは確定している場合は、LCは原則として行わない。理由は次のとおりである。 （1）胆嚢壁は薄く、腹腔鏡の操作中に胆嚢が破れて胆汁や癌細胞がこぼれやすい。気腹（腹腔内に炭酸ガスを入れて膨らませること）や鉗子の操作も加わり、腹膜播種やポート（器具を入れる穴）の部位への再発を起こす危険がある。 （2）胆嚢癌の根治には、深達度に応じて胆嚢を肝臓の一部（胆嚢床）ごと切除し、リンパ節郭清や胆管切除を加える必要がある。単純な胆嚢摘出では不十分で、癌の治療にならない。 このため、胆嚢癌が疑われるときは開腹での根治手術を計画するのが原則である。 ほかの選択肢（胃癌、胆管結石、急性胆嚢炎、胆嚢腺筋腫症）は、手術の方法やタイミングを工夫したり、別の治療を組み合わせたりすることで対応でき、LCの禁忌とはならない。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の概要

臍などから数か所に小さな穴（ポート）を開け、腹腔内に炭酸ガスを入れて膨らませたうえで、カメラと鉗子を用いて胆嚢を摘出する。開腹手術に比べて傷が小さく、痛みが少なく、入院期間も短い。そのため、症状のある胆嚢結石や急性胆嚢炎に対する標準的な手術となっている。

LCの重要な合併症と安全な手技

最も注意すべき合併症は胆管損傷である。予防のために、胆嚢管と胆嚢動脈を切る前にCritical View of Safety（CVS）を確認する。CVSとは、胆嚢三角（Calot三角）の脂肪や結合組織をはがし、胆嚢に入るのが胆嚢管と胆嚢動脈の2本だけであることを確かめた状態のことである。ほかの合併症には、出血、胆汁漏、腸管損傷、結石の腹腔内への落下などがある。

LCを避ける、あるいは慎重に考える状況

・胆嚢癌が疑われる、または確定している場合（原則禁忌）。 ・全身麻酔や気腹に耐えられない重い心肺疾患、治療できない出血傾向。 ・上腹部の手術を何度も受けて高度な癒着がある場合、妊娠中などは慎重に判断する（現在は多くの場合、相対的な問題にとどまる）。

胆嚢癌と胆嚢摘出術

胆嚢癌の危険因子として、胆石、膵・胆管合流異常、陶器様胆嚢（胆嚢壁の石灰化）、10mm以上の胆嚢ポリープなどが知られている。術前の画像で癌が疑われれば開腹の根治手術を計画する。一方、良性と考えてLCを行った後に病理検査で癌が見つかることがある（偶発胆嚢癌）。癌が粘膜内（T1a）にとどまれば、通常は追加の切除は不要である。固有筋層より深く広がっていれば、追加の切除（胆嚢床の肝切除やリンパ節郭清）を考える。