生まれたあとも続く「インスリン過剰」―糖尿病母体児の震えを見たら、まず血糖を
第113回医師国家試験 C問題 第53問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，51～53の問いに答えよ。 36歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠33週に，倦怠感と口渇のため受診した。 現病歴：妊娠前のBMIは20.8であった。これまで毎年受けている健診で異常を指摘されたことはない。妊娠18週で尿糖陽性を指摘されたが，その後妊婦健康診査に行かなくなった。妊娠25週で全身倦怠感が出現した。2日前から倦怠感が増悪し，口渇が出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴および飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：身長152cm，体重62kg。体温37.6℃。脈拍108/分，整。血圧112/82mmHg。呼吸数26/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底長35cm，腹囲95cm。腱反射に異常を認めない。眼底に糖尿病網膜症の所見を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球10,300（桿状核好中球30％，分葉核好中球45％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球17％），血小板21万。血液生化学所見：AST 28U/L，ALT 16U/L，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸4.9mg/dL，血糖255mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2），Na 143mEq/L，K 4.9mEq/L。免疫血清学所見：抗GAD抗体陰性。腹部超音波検査では児の推定体重2,450g（＋2.0 SD）。明らかな心疾患を認めない。
その後の経過：治療が奏功し児は在胎39週1日，出生体重3,796gで，経腟分娩で出生した。Apgarスコア9点（1分），9点（5分）。出生後1時間の児の血糖は58mg/dL。生後1時間30分から小刻みに四肢を震わせることを繰り返すようになった。体温37.3℃。心拍数150/分，整。呼吸数50/分。SpO2 99％（room air）。大泉門は平坦，心音と呼吸音とに異常を認めない。筋緊張は正常で，Moro反射は正常に出現する。 直ちに児に行う検査はどれか。
- a.頭部MRI
- b.血糖値測定
- c.神経伝導検査
- d.動脈血ガス分析
- e.胸腹部エックス線
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病母体児は、胎児期に母体の高血糖にさらされて膵β細胞が過形成となり、出生後もしばらく高インスリン血症が続くため、臍帯切断で糖の供給が途絶えると生後数時間以内に低血糖を起こしやすくなります。新生児低血糖の症状は振戦、易刺激性、哺乳不良、無呼吸、けいれんなど非特異的で、1回の測定値が正常でもその後に低下することがあるため、症状が出たら直ちにベッドサイドで血糖を測定し、低値なら哺乳やブドウ糖投与で速やかに是正します。仮死や神経学的異常、呼吸障害の所見がなければ、頭部MRI、神経伝導検査、血液ガス分析、胸腹部エックス線は優先されません。血糖が正常なら低カルシウム血症・低マグネシウム血症（生後24〜72時間）や多血症なども検討し、呼吸窮迫症候群や肥大型心筋症といった他の合併症にも注意を払います。「簡便に確認でき、見逃すと重大で、すぐ治せる原因から調べる」という優先順位の考え方は、新生児医療に限らず救急の場面全般で役立ちます。
解答・解説
正解はbです
母体の背景
母親は妊娠33週に随時血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％で「妊娠中の明らかな糖尿病」と診断された（妊娠前に糖尿病の診断がなく、糖尿病網膜症もないので糖尿病合併妊娠ではない）。インスリン療法で血糖が管理され、在胎39週1日に経腟分娩となった。つまり本児は糖尿病母体児（IDM：infant of diabetic mother）である。
児の所見の整理
・出生体重3,796g：巨大児（4,000g以上）には至らないが、在胎39週としては大きめであり、胎児期の高インスリン状態の影響がうかがえる。 ・Apgarスコア9点（1分）、9点（5分）：出生時の状態は良好で、新生児仮死はない。 ・生後1時間の血糖58mg/dL：この時点では低血糖ではない。 ・生後1時間30分から、小刻みに四肢を震わせる動きを繰り返している。 ・体温37.3℃、心拍数150/分、呼吸数50/分、SpO2 99％（室内気）：いずれも新生児の正常範囲（心拍数はおよそ120～160/分、呼吸数はおよそ40～60/分）であり、呼吸障害や低酸素血症はない。 ・大泉門は平坦（頭蓋内圧亢進を示す膨隆はない）、心音・呼吸音正常、筋緊張正常、Moro反射正常：明らかな神経学的異常はない。
考え方
糖尿病母体児は、胎児期に母体からの過剰なブドウ糖にさらされて膵β細胞が過形成となり、高インスリン血症の状態で生まれてくる。臍帯が切断されて母体からのブドウ糖供給が途絶えても、高インスリン状態はすぐには治まらないため、出生後数時間以内を中心に血糖が急速に低下しやすい。生後1時間の値が58mg/dLであっても、その後に低下していく可能性は十分にある。 新生児の低血糖は、振戦（ジッタリネス）、易刺激性、哺乳不良、多呼吸、無呼吸、チアノーゼ、低体温、筋緊張低下、けいれんなど非特異的な症状で現れ、無症状のこともある。本児の小刻みな四肢の震えは低血糖の初期症状である可能性があり、放置してけいれんに至れば脳障害を残しうる。低血糖は簡便な検査ですぐに確認でき、ブドウ糖の投与で速やかに是正できるため、まず血糖値を測定することが最優先である。 もし血糖が正常であれば、糖尿病母体児で起こりやすい低カルシウム血症・低マグネシウム血症や多血症、そのほか感染症、頭蓋内病変などを順に検討する。
選択肢考察
- ×a. 頭部MRI
頭部MRIは、低酸素性虚血性脳症、頭蓋内出血、脳の形成異常などが疑われる場合に行う。本児はApgarスコア9点と仮死がなく、大泉門は平坦で、筋緊張やMoro反射も正常であり、頭蓋内病変を強く疑う所見はない。また、MRIは撮像に時間がかかり、鎮静や移送が必要になることもあるので、低血糖のように急を要する可逆的な原因を確かめる前に行う検査ではない。
- ○b. 血糖値測定
糖尿病母体児は、胎児期からの高インスリン血症が出生後も続くため、新生児低血糖を起こしやすい。本児に出生後1時間半から現れた小刻みな四肢の震えは、低血糖の症状として典型的なものの一つである。低血糖が続くと、けいれんや不可逆的な脳障害（特に後頭葉の障害）の原因になるため、足底から少量採血し、ベッドサイドで直ちに血糖を測定する。低値であれば、哺乳を促すか、ブドウ糖を静注・持続点滴して速やかに是正する。糖尿病母体児ではもともと出生直後から定期的に血糖を測定して監視するのが原則であり、症状が出た時点で改めて測るのは当然の対応である。
- ×c. 神経伝導検査
神経伝導検査は、末梢神経に電気刺激を与えて伝導速度や活動電位を測り、ニューロパチーなどの末梢神経疾患を評価する検査である。巨大児では肩甲難産に伴う腕神経叢麻痺が問題になることがあるが、その場合は片側上肢の動きの低下やMoro反射の左右差がみられる。本児は筋緊張もMoro反射も正常で、四肢の震えは末梢神経障害を示すものではない。急性期に行う検査としての意味はない。
- ×d. 動脈血ガス分析
動脈血ガス分析は、呼吸障害や新生児仮死、循環不全が疑われ、酸素化・換気・酸塩基平衡を評価する必要がある場合に行う。本児はSpO2 99％（室内気）、呼吸数50/分で、心音・呼吸音も正常であり、酸素化や換気の障害はうかがえない。新生児では動脈穿刺の負担も大きく、現時点で優先すべき検査ではない。
- ×e. 胸腹部エックス線
胸腹部エックス線撮影は、呼吸窮迫症候群、一過性多呼吸、胎便吸引症候群、気胸などの呼吸障害や、腸閉塞などの腹部異常が疑われる場合に行う。糖尿病母体児は肺サーファクタントの産生が遅れて呼吸窮迫症候群を起こしやすいが、本児は呼吸数50/分、SpO2 99％で多呼吸や陥没呼吸、呻吟もなく、呼吸障害の所見はない。四肢の震えの原因検索として行う検査ではない。
糖尿病母体児（IDM）の主な合併症と機序
・巨大児・過剰発育：胎児高インスリン血症（インスリンは胎児の成長因子として働く）。肩甲難産、鎖骨骨折、腕神経叢麻痺などの分娩外傷につながる。 ・新生児低血糖：出生後も高インスリン状態が続くため。生後数時間以内に起こりやすい。 ・低カルシウム血症・低マグネシウム血症：副甲状腺機能の一過性の低下などによる。生後24～72時間ごろに起こりやすい。 ・多血症：胎児期の相対的な低酸素に対するエリスロポエチン増加による。過粘稠による循環障害や高ビリルビン血症の原因となる。 ・高ビリルビン血症：多血症による赤血球破壊の増加や肝の未熟性による。 ・呼吸窮迫症候群：高インスリン血症が肺サーファクタントの産生を遅らせる。 ・肥大型心筋症（特に心室中隔の肥厚）：多くは一過性。 ・先天奇形：妊娠初期の高血糖による（心奇形、神経管閉鎖不全、尾部退行症候群など）。主に妊娠前から血糖管理が不良な糖尿病合併妊娠で問題となる。
新生児低血糖
・生後1～2時間は生理的に血糖が最も低くなる時期で、その後徐々に上昇する。診断・治療の基準値は施設や指針によって異なるが、一般に40～50mg/dL未満を目安に対応し、症状があれば速やかに治療する。 ・ハイリスク児：糖尿病母体児、LGA児、SGA児、早産児、新生児仮死、低体温、多血症など。これらの児では、出生後早期から定期的に血糖を測定する。 ・症状：振戦、易刺激性、哺乳不良、多呼吸・無呼吸、チアノーゼ、低体温、筋緊張低下、けいれん、意識障害など。いずれも非特異的である。 ・治療：軽症なら早期の哺乳（母乳・人工乳）、改善しない場合や症状がある場合はブドウ糖の静注と持続点滴を行う。
振戦（ジッタリネス）とけいれんの見分け方
・振戦：刺激で誘発されやすく、四肢を軽く握ったり曲げたりすると止まる。規則的で細かい律動的な動きで、眼球の偏位や無呼吸などの自律神経症状を伴わない。 ・けいれん：四肢を押さえても止まらず、眼球偏位、無呼吸、口をもぐもぐさせる動き、頻脈などを伴うことがある。疑わしいときは脳波で確認する。 ・振戦であっても、低血糖や低カルシウム血症などの代謝異常が背景にあることがあるので、原因を確認する。
POINT
・糖尿病母体児は、胎児期からの高インスリン血症のため出生後に低血糖を起こしやすい。 ・新生児低血糖の症状（振戦、易刺激性、哺乳不良、無呼吸、けいれんなど）は非特異的なので、症状が出たらまず血糖を測る。 ・糖尿病母体児では出生直後から定期的に血糖を測定する。 ・低血糖の後には低カルシウム血症（生後24～72時間）、多血症、高ビリルビン血症、呼吸窮迫症候群にも注意する。 ・振戦は四肢を押さえると止まり、けいれんは止まらない。