妊娠33週の口渇と大きすぎる赤ちゃん―胎盤を「通るもの・通らないもの」で読み解く妊娠中の糖尿病
第113回医師国家試験 C問題 第51問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，51～53の問いに答えよ。 36歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠33週に，倦怠感と口渇のため受診した。 現病歴：妊娠前のBMIは20.8であった。これまで毎年受けている健診で異常を指摘されたことはない。妊娠18週で尿糖陽性を指摘されたが，その後妊婦健康診査に行かなくなった。妊娠25週で全身倦怠感が出現した。2日前から倦怠感が増悪し，口渇が出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴および飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：身長152cm，体重62kg。体温37.6℃。脈拍108/分，整。血圧112/82mmHg。呼吸数26/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底長35cm，腹囲95cm。腱反射に異常を認めない。眼底に糖尿病網膜症の所見を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球10,300（桿状核好中球30％，分葉核好中球45％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球17％），血小板21万。血液生化学所見：AST 28U/L，ALT 16U/L，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸4.9mg/dL，血糖255mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2），Na 143mEq/L，K 4.9mEq/L。免疫血清学所見：抗GAD抗体陰性。腹部超音波検査では児の推定体重2,450g（＋2.0 SD）。明らかな心疾患を認めない。
この母体と胎児の状態について正しいのはどれか。2つ選べ。
- a.糖尿病合併妊娠である。
- b.胎児は低血糖になりやすい。
- c.1週間前の耐糖能は正常である。
- d.妊娠によりインスリン抵抗性が生じている。
- e.母体の高血糖と胎児の過体重には関連性がある。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠中の糖代謝異常は、妊娠糖尿病、妊娠中の明らかな糖尿病、糖尿病合併妊娠の3つに分類され、妊娠前に糖尿病の診断がなく網膜症もない場合、HbA1c 6.5％以上や空腹時血糖126mg/dL以上を満たせば「妊娠中の明らかな糖尿病」となります。妊娠中期以降はhPLなど胎盤由来ホルモンの作用でインスリン抵抗性が増大し、インスリン分泌で代償しきれないと高血糖が顕在化します。ブドウ糖は胎盤を通過しますがインスリンは通過しないため、母体の高血糖は胎児の高血糖と高インスリン血症を招き、インスリンの成長促進作用で過剰発育や巨大児を生じます（Pedersenの仮説）。胎児期は高血糖ですが、出生後は高インスリン状態が残るため新生児低血糖に注意が必要で、HbA1cが過去1〜2か月の平均血糖を反映することも経過の解釈に役立ちます。胎盤を「通るもの・通らないもの」という視点で母児の病態を理解することは、糖代謝異常妊娠の管理や産後フォローの判断の基盤となります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・36歳の初妊婦（高年初産）、妊娠33週。倦怠感と口渇で受診。 ・妊娠前のBMIは20.8（普通体重）で、毎年の健診でも異常を指摘されていない。つまり妊娠前に糖尿病と診断された事実はない。 ・妊娠18週に尿糖陽性を指摘されたが、以後妊婦健診を受けていない（未受診妊婦はそれだけでハイリスク妊娠として扱う）。25週から倦怠感、2日前から倦怠感の増悪と口渇が出現している。 ・現在の体重62kgから、妊娠前体重は約48kg（20.8×1.52×1.52）と逆算でき、33週までに約14kg増えている。普通体重妊婦の推奨増加量（妊娠全期間で10～13kg程度）を既に上回っている。なお現在の体重で計算したBMI 26.8は妊娠による増加を含む値であり、肥満の判定には妊娠前BMIを用いる。 ・頻脈（108/分）、口腔内乾燥があり、高血糖による浸透圧利尿で脱水に傾いていると考えられる。尿ケトン体は陰性で、糖尿病ケトアシドーシスを示す所見は今のところない（ただし妊婦は比較的低い血糖値でもケトアシドーシスに陥りやすいため注意は要する）。 ・尿糖2＋、随時血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％。抗GAD抗体（1型糖尿病でみられる膵島自己抗体の一つ）は陰性で、自己免疫性の1型糖尿病を積極的に示唆する所見はない。 ・眼底に糖尿病網膜症はない。 ・子宮底長35cm（33週としては大きめ）、胎児推定体重2,450g（＋2.0SD）で、胎児の過剰発育がある。
診断のプロセス
妊娠中に扱う糖代謝異常は、日本では次の3つに分類される。 1）妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。 2）妊娠中の明らかな糖尿病（overt diabetes in pregnancy）：妊娠中に初めて診断されたが、程度が糖尿病に相当するもの。 3）糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されているもの、または確実な糖尿病網膜症があるもの。 本例は妊娠前に糖尿病と診断されておらず、網膜症もないので3）には当たらない。随時血糖が200mg/dL以上であることは明らかな糖尿病を疑うきっかけとなり、確認のための基準（空腹時血糖126mg/dL以上、またはHbA1c 6.5％以上）のうちHbA1c 7.8％が該当する。したがって「妊娠中の明らかな糖尿病」と診断する。
設問の考え方
本問は、この母体と胎児で何が起きているかを病態生理から説明できるかを問うている。ポイントは次の3点である。 ・分類：妊娠中に初めて診断された糖尿病レベルの高血糖は、糖尿病合併妊娠ではなく妊娠中の明らかな糖尿病に分類する。 ・母体の病態：妊娠中期以降は胎盤由来ホルモンなどによって生理的にインスリン抵抗性が増大し、インスリン分泌の増加で代償しきれないと高血糖が顕在化する。 ・胎児への影響：ブドウ糖は胎盤を通過するがインスリンは通過しないため、母体の高血糖はそのまま胎児の高血糖となり、胎児の高インスリン血症を介して過剰発育を起こす。
選択肢考察
- ×a. 糖尿病合併妊娠である。
糖尿病合併妊娠と呼ぶのは、妊娠前から糖尿病と診断されている場合か、確実な糖尿病網膜症を認める場合である。本例は毎年健診を受けていて異常を指摘されたことがなく、眼底にも網膜症がないので、どちらにも当てはまらない。HbA1c 7.8％（6.5％以上）から「妊娠中の明らかな糖尿病」と分類するのが正しい。妊娠前から気付かれていなかった2型糖尿病が隠れていた可能性はあるが、それは分娩後に耐糖能を再評価して初めて判断できることであり、現時点で糖尿病合併妊娠とはいえない。
- ×b. 胎児は低血糖になりやすい。
胎児はむしろ高血糖になる。ブドウ糖は胎盤の糖輸送体（GLUT1）による促進拡散で母体から胎児へ濃度勾配に従って移行するため、母体が高血糖なら胎児も高血糖になる。一方、母体のインスリンは胎盤を通過しないので、胎児は自らの膵β細胞からインスリンを過剰に分泌して対応し、高インスリン血症となる。低血糖が問題になるのは出生後である。臍帯が切断されて母体からのブドウ糖供給が途絶えても高インスリン状態がしばらく続くため、新生児低血糖を起こしやすい。胎児期と新生児期を取り違えないことが要点である。
- ×c. 1週間前の耐糖能は正常である。
HbA1cは赤血球のヘモグロビンにブドウ糖が非酵素的に結合したもので、過去およそ1～2か月の平均血糖を反映する。7.8％という値は、ここ1～2か月にわたって高血糖が続いていたことを意味し、1週間前だけ耐糖能が正常だったとは考えられない。臨床経過をみても、18週に尿糖陽性、25週から倦怠感が出現しており、糖代謝異常は数か月前から進行していたと推測される。さらに妊娠中は赤血球の寿命短縮や造血亢進によってHbA1cが低めに出る傾向があるため、実際の高血糖は数値の印象以上であった可能性もある。
- ○d. 妊娠によりインスリン抵抗性が生じている。
妊娠中期以降、胎盤から分泌されるヒト胎盤性ラクトゲン（hPL）をはじめ、プロゲステロン、エストロゲン、コルチゾール、プロラクチン、TNF-αなどの作用で、母体の末梢組織（筋・脂肪）のインスリン感受性が低下する。胎盤でのインスリン分解も加わる。これは母体のブドウ糖利用を抑えて胎児にブドウ糖を回すための生理的な変化で、妊娠末期にかけて強まる。通常は膵β細胞がインスリン分泌を増やして代償するが、分泌予備能が不十分だと食後を中心に高血糖が現れる。本例で妊娠中期に尿糖が出始め、33週で高度の高血糖に至った経過は、妊娠に伴うインスリン抵抗性の増大で説明できる。
- ○e. 母体の高血糖と胎児の過体重には関連性がある。
母体の高血糖が胎児の高血糖を招き、胎児の膵β細胞が過形成を起こしてインスリンを過剰に分泌する（Pedersenの仮説）。胎児期のインスリンは成長因子として働き、脂肪やグリコーゲンの蓄積、臓器の肥大を促すため、児は過剰発育し、巨大児（出生体重4,000g以上）やLGA児になりやすい。本例では子宮底長35cm、推定体重2,450g（＋2.0SD）と過剰発育がみられ、母体の高血糖で説明できる。胎児の高血糖は浸透圧利尿による尿量増加を通じて羊水過多の原因にもなる。
妊娠中の糖代謝異常の診断基準（日本、2015年改訂）
1）妊娠糖尿病（GDM）：75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）で、次のうち1点以上を満たす（ただし明らかな糖尿病は除く）。 空腹時血糖 92mg/dL以上／1時間値 180mg/dL以上／2時間値 153mg/dL以上 2）妊娠中の明らかな糖尿病：次のいずれかを満たす。 空腹時血糖 126mg/dL以上／HbA1c 6.5％以上 随時血糖200mg/dL以上、または75gOGTT 2時間値200mg/dL以上の場合は、明らかな糖尿病を念頭に置き、上記のどちらかを満たすか確認する。 妊娠前から見逃されていた糖尿病、妊娠による糖代謝の変化で顕在化した糖代謝異常、妊娠中に発症した1型糖尿病が含まれるため、分娩後に改めて診断を確認する。 3）糖尿病合併妊娠：妊娠前に既に診断されている糖尿病、または確実な糖尿病網膜症があるもの。
妊娠中の糖代謝の特徴
・空腹時血糖は、胎児による持続的なブドウ糖消費や循環血液量の増加のため、非妊娠時よりやや低くなる。 ・食後血糖は、インスリン抵抗性の増大のため高くなりやすい。 ・糸球体濾過量の増加などで腎の糖排泄閾値が下がるため、正常妊婦でも尿糖が陽性になることがある。尿糖陽性は糖代謝異常を見つけるきっかけにとどめ、血糖値で評価する。 ・ケトン体が産生されやすく、妊婦は非妊婦より低い血糖値でもケトアシドーシスを起こしうる。
糖代謝異常妊娠が母児に及ぼす影響
・母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多、早産、感染症、ケトアシドーシス、帝王切開率の上昇、網膜症・腎症の悪化（糖尿病合併妊娠の場合）など。 ・胎児・新生児：妊娠初期の高血糖による先天奇形や流産（主に糖尿病合併妊娠）、巨大児、肩甲難産とそれに伴う分娩外傷（腕神経叢麻痺など）、新生児低血糖、低カルシウム血症、多血症、高ビリルビン血症、呼吸窮迫症候群（肺成熟の遅れ）、肥大型心筋症など。これらをまとめて糖尿病母体児（IDM：infant of diabetic mother）の合併症と呼ぶ。
分娩後のフォロー
妊娠による影響が消えた産後6～12週ごろに75gOGTTを行い、耐糖能を再評価する。GDMや妊娠中の明らかな糖尿病の既往がある女性は、将来2型糖尿病を発症するリスクが高いため、その後も定期的な検査が必要である。
POINT
・妊娠中の糖代謝異常は、妊娠糖尿病、妊娠中の明らかな糖尿病、糖尿病合併妊娠の3つに分ける。 ・糖尿病合併妊娠と呼べるのは、妊娠前から糖尿病と診断されているか、確実な糖尿病網膜症がある場合だけである。 ・妊娠中の明らかな糖尿病の基準は、空腹時血糖126mg/dL以上またはHbA1c 6.5％以上。随時血糖200mg/dL以上はこれを疑って確認するきっかけになる。 ・妊娠中期以降はhPLなどの影響でインスリン抵抗性が増大する。 ・ブドウ糖は胎盤を通過するが、インスリンは通過しない。母体高血糖→胎児高血糖→胎児高インスリン血症→過剰発育（Pedersenの仮説）。 ・胎児期は高血糖、出生後は低血糖になりやすい。 ・HbA1cは過去1～2か月の平均血糖を反映する。