食事を始めたら胸水が白くなった―肺癌術後の乳び胸、止めるのは「腸」か「管」か

所見の整理

・70歳男性。肺癌に対し右肺下葉切除術と縦隔リンパ節郭清術を受けた。 ・術後1日目に経口摂取を開始し、その翌日（術後2日目）に胸腔ドレーンから白色に混濁した胸水が約1,000mL排出された。 ・胸水中トリグリセリド150mg/dL。

診断へのプロセス

乳白色の胸水をみたら、乳び胸（胸管から漏れたリンパ液＝乳びが胸腔にたまった状態）を考える。乳びは腸管で吸収された脂肪をカイロミクロン（脂質を運ぶリポ蛋白粒子）として含むため白く濁る。胸水中トリグリセリドが110mg/dLを超えれば乳び胸の可能性が高く（50mg/dL未満ならほぼ否定でき、中間値ではリポ蛋白電気泳動でカイロミクロンを確認する）、本例の150mg/dLは乳び胸に合致する。 胸管は腹部の乳び槽から始まり、後縦隔を食道の右後方に沿って上行し、第5胸椎付近で左へ移って左静脈角に注ぐ。右側の縦隔リンパ節郭清（特に気管分岐下リンパ節の郭清）ではこの胸管やその分枝を損傷しやすい。経口摂取の開始で腸管からの脂肪吸収が増え、リンパ流量が増加したことで、損傷部から乳びが大量に漏れ出したと考えられる。したがって、診断は肺癌手術（縦隔リンパ節郭清）に伴う胸管損傷による術後乳び胸である。

設問の考え方

治療の基本は、乳びの産生（リンパ流量）を減らして損傷部の自然閉鎖を待つ保存的治療と、それで止まらない場合の外科的な胸管閉鎖である。 ・保存的治療：絶食とし、栄養は完全静脈栄養で補う。漏出量が少なければ脂肪制限食（中鎖脂肪酸を用いた食事）も選択肢となる。オクトレオチド（ソマトスタチンアナログ）でリンパ流量の減少を図ることもある。 ・外科的治療：保存的治療で改善しない場合や、排液量が多い場合（目安として1日1,000mL程度以上が続く場合）には、胸管結紮術などで漏出を止める。 本例は1日約1,000mLと大量の漏出であり、まず絶食・完全静脈栄養を行い、改善しなければ早期に胸管結紮術を検討する。

乳び胸の原因

・外傷性：手術による胸管損傷（肺癌・食道癌手術の縦隔リンパ節郭清、心臓・大血管手術など）が多い。胸部外傷によることもある。 ・非外傷性：悪性腫瘍（悪性リンパ腫が代表的）による胸管の圧迫・浸潤、リンパ脈管筋腫症（LAM）、結核、先天性（新生児乳び胸）など。

胸管の走行と乳び胸の左右

胸管は乳び槽（第1〜2腰椎付近）から始まり、大動脈裂孔を通って胸腔に入り、下部では脊柱の右前方を上行する。第4〜6胸椎付近で正中を越えて左に移り、左鎖骨下静脈と左内頸静脈の合流部（左静脈角）に注ぐ。そのため、下部での損傷では右側、上部での損傷では左側に乳び胸が生じやすい。

乳びの性状

・乳白色で、静置するとクリーム状の層ができることがある。無臭で、遠心分離しても白濁が残る（膿胸の上清は透明化する点が鑑別になる）。 ・トリグリセリド高値（110mg/dL超）、カイロミクロンの存在、リンパ球優位の細胞成分。 ・絶食中は脂肪を含まず、漿液性に見えることがあるため、術後の経口摂取開始を契機に白濁して気づかれることが多い。

乳び漏出の影響

乳びには脂肪、蛋白、脂溶性ビタミン、電解質、リンパ球が含まれる。大量の喪失が続くと、低栄養、低蛋白血症、脱水・電解質異常、リンパ球減少による易感染性をきたす。

治療のまとめ

①胸腔ドレナージ（肺の再膨張と排液量の評価） ②食事療法：絶食＋完全静脈栄養、または中鎖脂肪酸（MCT）を中心とした低脂肪食 ③薬物療法：オクトレオチドなど ④保存的治療で改善しない、または排液量が多い場合：胸管結紮術、胸管塞栓術、胸膜癒着術など