腹痛、下痢、そして鮮血便―72歳女性の「順番」が語る虚血性腸炎

所見の整理

・患者背景：72歳の女性。20年来の糖尿病と高血圧症があり、動脈硬化が進んでいると推測される。 ・経過：就寝前に突然の下腹部痛と下痢が起こり、数回の下痢のあとに鮮紅色の血便が出た。急性発症で、「腹痛 → 下痢 → 血便」という順序が特徴的である。 ・身体所見：腹部は平坦で、左下腹部に自発痛と圧痛があるが、筋性防御はない。腹膜刺激症状を欠くことから、腸管壊死や穿孔による腹膜炎は現時点では考えにくい。脈拍96/分は整で、心房細動など塞栓源となる不整脈を示す所見はない。血圧142/92mmHgでショックではない。 ・検査：白血球11,200/μL、CRP 2.1mg/dLと軽度の炎症反応がある。白血球分画で好酸球は2％と増加していない。Hbは11.4g/dLと軽度低下。LD・アミラーゼは基準範囲内で、動脈血ガスでもpH 7.41、HCO3－ 24mEq/Lと代謝性アシドーシスはない。

診断へのプロセス

鮮紅色の血便は、出血源が肛門に近い下部消化管（左側結腸〜直腸、肛門）にあることを示唆する。高齢者で急性の血便をきたす疾患には、虚血性腸炎、憩室出血、感染性腸炎、薬剤性腸炎、大腸癌、痔核などがある。このうち、①動脈硬化の危険因子をもつ高齢女性、②突然の腹痛に続く下痢と血便、③左下腹部の圧痛（下行結腸〜S状結腸は虚血性腸炎の好発部位）、④腹膜刺激症状がなく全身状態が保たれている、という組み合わせは虚血性腸炎の典型像である。 一方、上腸間膜動脈閉塞症のような重篤な腸管虚血では、塞栓源となる心疾患があり、強い腹痛のわりに腹部所見が乏しい時期を経て、急速に腸管壊死・腹膜炎・ショック・代謝性アシドーシス・LD上昇などをきたすことが多いが、本例にはそれらがない。服薬歴の変化、肛門部所見、好酸球増多もなく、他の選択肢は否定的である。確定には、腹部CT（腸管壁の肥厚）や大腸内視鏡検査（区域性の発赤・浮腫・縦走潰瘍など）を行う。

虚血性腸炎の要点

・病態：主幹動脈の器質的閉塞を伴わない、大腸の可逆的な血流障害。血管側因子（動脈硬化、低血圧・脱水）と腸管側因子（便秘、腸管内圧上昇）が重なって発症する。 ・好発：高齢者、特に女性。便秘傾向の人。若年者でも便秘を契機に起こることがある。 ・好発部位：下行結腸〜S状結腸。上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の支配境界にあたる脾彎曲部付近も虚血を起こしやすい。直腸は二重の血流支配があるため侵されにくい。 ・病型：一過性型（大部分）、狭窄型、壊死型。壊死型は腹膜刺激症状やショックを伴い、緊急手術の適応となる。 ・検査：腹部CTで病変部の腸管壁肥厚。大腸内視鏡で区域性の発赤、浮腫、出血、縦走潰瘍。注腸造影で母指圧痕像（thumb printing）。 ・治療：一過性型は絶食、補液、必要に応じ抗菌薬による保存的治療。狭窄型で通過障害が強い場合や壊死型は手術。

急性腸管虚血の鑑別

・上腸間膜動脈塞栓症：心房細動などの塞栓源。突然の激痛、腹部所見に乏しい初期像、急速な悪化。 ・上腸間膜動脈血栓症：動脈硬化を背景に発症。食後腹痛（腹部アンギーナ）の前駆症状を伴うことがある。 ・非閉塞性腸管虚血症〈NOMI〉：心不全、透析、ショック、血管収縮薬使用時など、低灌流状態で主幹動脈の閉塞なく腸管が虚血・壊死に陥る。 ・虚血性腸炎：大腸の可逆的な虚血で、全身状態は比較的保たれる。

血便の色と出血部位

鮮紅色の血便は直腸・左側結腸・肛門からの出血、暗赤色は右側結腸、黒色便（タール便）は上部消化管からの出血を示唆する（出血量や通過時間で変わる）。