「何もしない」が正解になるとき―里帰り分娩の妊婦を迎える32週の判断
第113回医師国家試験 C問題 第29問
国試問題にチャレンジ
29歳の女性（2妊0産）。今まで自宅近くのA医院で妊婦健康診査を受けていたが，妊娠32週0日に里帰り分娩を希望して来院した。24歳時に妊娠9週で人工妊娠中絶を受けた。2日前から実家で生活を始め，分娩後2か月で自宅に戻る予定だという。身長163cm。体重66kg。体温36.5℃。脈拍84/分，整。血圧134/76mmHg。子宮底長29cm，腹囲83cm。下腿浮腫を認めない。尿所見：蛋白（±），糖（±）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.8g/dL，Ht 34％，白血球9,800，血小板16万。腹部超音波検査で，胎児は頭位で形態異常はなく，推定体重は1,800g，胎盤は子宮底部に付着し，羊水指数〈AFI〉は10.8cmである。持参した母子健康手帳の記載を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.鉄剤を投与する。
- b.帝王切開を行う。
- c.biophysical profile score〈BPS〉を評価する。
- d.2週間後に妊婦健康診査を受けるよう指導する。
- e.経口グルコース負荷試験〈75g OGTT〉を行う。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
里帰り分娩で転院してきた妊婦では、母子健康手帳の記録と当日の診察結果を照合し、母体・胎児の異常の有無を一つずつ確認します。本問では、血圧は妊娠高血圧の基準未満、Hb・Htは妊娠貧血の基準（Hb 11g/dL未満またはHt 33％未満）を上回り、中期の血糖スクリーニングも正常、胎児発育・羊水量・胎盤位置にも問題がないため、鉄剤投与、帝王切開、BPS、75g OGTTはいずれも不要です。妊婦健康診査は〜23週が4週ごと、24〜35週が2週ごと、36週以降が毎週であり、妊娠32週では2週間後の受診を指導します。人工妊娠中絶などの子宮内操作の既往は癒着胎盤のリスクとして念頭に置きつつ、異常のサインがあれば早めの受診を促すことも重要です。「異常がないことを確かめて過剰な介入をしない」判断は、正常妊娠の管理における基本姿勢といえます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
妊娠32週0日の初産婦（2妊0産、前回は妊娠9週での人工妊娠中絶）が、里帰り分娩のために転院してきた場面である。転院時には、これまでの経過（母子健康手帳）と今回の診察結果を合わせて、妊娠経過に異常がないか、追加の検査や治療が必要かを判断する。 ・母体：身長163cm・体重66kgで体格に問題はない。血圧134/76mmHgは妊娠高血圧の基準（収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上）に達していない。下腿浮腫はなく、尿蛋白（±）・尿糖（±）は妊娠後期にしばしばみられる程度の所見で、これだけで異常とはいえない。 ・血液：Hb 11.8g/dL、Ht 34％であり、妊娠貧血の基準（Hb 11g/dL未満またはHt 33％未満）を満たさない。白血球9,800/μLは妊娠中の生理的増加の範囲で、血小板16万/μLも正常である。 ・子宮底長29cmは妊娠32週として妥当である（目安として週数前後の値をとる）。 ・胎児：頭位で形態異常はない。推定体重1,800gは妊娠32週の標準的な値で、母子健康手帳にある妊娠28週時の1,250gからの増加も順調である。 ・胎盤は子宮底部に付着しており、前置胎盤や低置胎盤ではない。 ・羊水指数〈AFI：amniotic fluid index、子宮を4分割して測った最大羊水深度の合計〉は10.8cmで、正常範囲（おおむね5〜24cm）にある。 ・母子健康手帳：分娩予定日は妊娠初期の頭殿長〈CRL〉計測で確定されており、これまでの血圧・尿所見・妊娠中期の随時血糖値（89mg/dL）などにも明らかな異常は記載されていない。
診断と考え方
以上から、現時点では母体・胎児ともに異常を示す所見はなく、正常に経過している妊娠32週の妊婦と判断できる。したがって、治療的介入（鉄剤投与、帝王切開）や精査（BPS、75g OGTT）を新たに行う理由はない。必要なのは、標準的な妊婦健康診査のスケジュールに沿って経過観察を続けることである。妊娠24〜35週は2週間に1回の健診が推奨されているため、2週間後の受診を指導するのが適切な対応となる。
選択肢考察
- ×a. 鉄剤を投与する。
妊娠貧血はHb 11g/dL未満、またはHt 33％未満で定義される。本例はHb 11.8g/dL、Ht 34％でいずれも基準を上回っており、貧血はない。妊娠中は循環血漿量の増加がヘモグロビン量の増加を上回るため、軽度のHb低下（希釈）は生理的にみられるが、本例はその範囲内である。現時点で鉄剤を投与する必要はない。
- ×b. 帝王切開を行う。
帝王切開の適応となる前置胎盤、胎位異常、胎児機能不全、重症の妊娠高血圧症候群などはいずれも認めない。胎児は頭位で発育も正常であり、妊娠32週での娩出は早産児としての合併症リスクを生じさせるだけである。経腟分娩を前提に妊娠継続とするのが妥当である。
- ×c. biophysical profile score〈BPS〉を評価する。
BPSは、ノンストレステスト〈NST〉、胎児呼吸様運動、胎動、胎児筋緊張、羊水量の5項目をそれぞれ0点か2点で評価し、胎児の健常性（well-being）を判定する方法である。胎児発育不全、羊水過少、胎動減少、NSTで基準を満たさない場合など、胎児機能不全が疑われるときに追加で行う検査である。本例は胎児発育・羊水量とも正常で、胎児の状態を疑う所見がないため、現時点で特別にBPSを評価する必要はない。
- ○d. 2週間後に妊婦健康診査を受けるよう指導する。
母体・胎児ともに異常所見がない正常妊娠であり、標準的な健診スケジュールでの経過観察が適切である。厚生労働省が示す妊婦健康診査の受診間隔は、妊娠初期〜23週が4週間に1回、24〜35週が2週間に1回、36週以降分娩までが1週間に1回である。本例は妊娠32週なので、次回は2週間後の受診を指導する。なお、前回の人工妊娠中絶（子宮内操作の既往）は癒着胎盤などの危険因子となりうるため、分娩時の胎盤娩出には留意しておく。
- ×e. 経口グルコース負荷試験〈75g OGTT〉を行う。
妊娠糖尿病のスクリーニングは、妊娠初期の随時血糖測定と、妊娠中期（24〜28週ごろ）の随時血糖または50gグルコースチャレンジテストで行い、陽性の場合に75g OGTTで診断する。本例は母子健康手帳上、妊娠26週の随時血糖値が89mg/dLと正常で、スクリーニングは陰性である。尿糖（±）は妊娠中に腎での糖排泄閾値が下がるために出やすい所見で、それだけでOGTTの適応とはならない。胎児の過大発育や羊水過多もない。
妊婦健康診査の受診間隔（標準）
・妊娠初期〜23週：4週間に1回 ・妊娠24〜35週：2週間に1回 ・妊娠36週〜分娩：1週間に1回 合計14回程度が標準とされ、公費助成の対象となっている。
妊娠中の主な基準値
・妊娠貧血：Hb 11g/dL未満またはHt 33％未満。多くは鉄欠乏性で、治療は鉄剤投与。 ・妊娠高血圧：収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上。 ・羊水量：AFI 5cm以下を羊水過少、24〜25cm以上を羊水過多とする目安がある。最大羊水深度〈MVP〉では2cm未満が羊水過少、8cm以上が羊水過多。 ・子宮底長：妊娠中期以降はおおむね「妊娠週数（cm）」前後で推移する。
妊娠糖尿病のスクリーニング
妊娠初期に随時血糖を測定し、中期（24〜28週）に再度随時血糖または50g GCTを行う。陽性なら75g OGTTを実施し、空腹時92mg/dL以上、1時間値180mg/dL以上、2時間値153mg/dL以上のうち1点以上を満たせば妊娠糖尿病と診断する。
BPS
NST、胎児呼吸様運動、胎動、胎児筋緊張、羊水量の5項目（各0または2点、計10点）で胎児の状態を評価する。NSTと羊水量のみを組み合わせた簡略版（modified BPS）が日常診療で広く用いられる。
里帰り分娩
転院時には、母子健康手帳や紹介状で分娩予定日の根拠、既往歴、これまでの検査結果を確認し、新たな異常がないかを改めて評価する。本例のように人工妊娠中絶など子宮内操作の既往がある場合は、癒着胎盤のリスクを念頭に置く。
POINT
・異常所見がそろって「ない」ことを一つずつ確認し、正常妊娠と判断できれば、過剰な検査・治療を選ばない。 ・妊婦健診は 〜23週：4週ごと、24〜35週：2週ごと、36週〜：毎週。 ・妊娠貧血はHb 11g/dL未満またはHt 33％未満。 ・AFIの正常はおおむね5〜24cm。 ・中期の血糖スクリーニングが正常なら75g OGTTは不要。