右下腹部を押して、離して、横にする―虫垂炎の徴候を胆膵の徴候と見分ける

腹部診察で得られる「徴候（sign）」は、人名が付いたものが多く、それぞれどの疾患・どの病態に結びつくかを整理して覚えておく必要がある。本問は、急性虫垂炎の診察で確認する徴候を、胆道・膵疾患の徴候と区別できるかを問うている。

急性虫垂炎の腹部所見の考え方

急性虫垂炎では、初期に心窩部〜臍周囲の漠然とした痛み（内臓痛）が起こり、炎症が虫垂周囲の壁側腹膜に及ぶと右下腹部に限局した鋭い痛み（体性痛）へ移動する。診察では次の2系統の所見を確認する。 1. 虫垂の位置に一致する圧痛点や、体位・操作で圧痛が強まる徴候（McBurney点、Lanz点、Rosenstein徴候、Rovsing徴候など） 2. 炎症が腹膜に波及したことを示す腹膜刺激徴候（Blumberg徴候＝反跳痛、筋性防御など） 選択肢のうち、1に該当するのがRosenstein徴候、2に該当するのがBlumberg徴候である。残りのCourvoisier徴候・Murphy徴候は胆道系、Grey-Turner徴候は膵炎などの後腹膜出血を示す所見であり、虫垂炎の診察所見ではない。

急性虫垂炎の主な圧痛点と徴候

・McBurney点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点。虫垂炎で最もよく知られた圧痛点。 ・Lanz点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・Kümmell点：臍の右下1〜2cmの点。 ・Rosenstein徴候：左側臥位でMcBurney点の圧痛が増強する。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると、腸管内ガスが逆行性に盲腸側へ押されて右下腹部に痛みが生じる。 ・Blumberg徴候（反跳痛）、筋性防御：腹膜刺激徴候。炎症が壁側腹膜に及んだことを示す。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：左側臥位で右股関節を伸展させると右下腹部痛が誘発される。後腹膜側（盲腸後位）の虫垂炎で陽性になりやすい。 ・閉鎖筋徴候（obturator sign）：右股関節・膝関節を屈曲させ股関節を内旋させると下腹部痛が誘発される。骨盤内に垂れ下がった虫垂の炎症で陽性になりやすい。 ・Heel drop sign（踵落とし試験）：つま先立ちから踵を落とすと右下腹部に響く痛みが生じる。腹膜刺激を反映する。

胆道・膵疾患でみられる徴候

・Murphy徴候：急性胆嚢炎。 ・Courvoisier徴候：悪性腫瘍による遠位胆管閉塞（膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌など）。 ・Grey-Turner徴候（側腹部）・Cullen徴候（臍周囲）：重症急性膵炎などによる後腹膜・腹腔内出血。

急性虫垂炎の典型的な経過

心窩部・臍周囲痛で始まり、食欲不振・悪心嘔吐を伴い、数時間〜半日ほどで右下腹部痛へ移動する（痛みの移動）。発熱は通常38℃前後までの微熱で、白血球増多を伴う。診断にはAlvarado scoreなどの臨床スコアや、腹部超音波・CTによる腫大虫垂（短径6mm以上が目安）や周囲脂肪織濃度上昇の確認が用いられる。