「善意の点滴」が溺れさせる―終末期在宅患者の呼吸困難は輸液バランスから読み解く

所見の整理

・75歳男性。胃全摘後に腹膜播種、肺・肝転移をきたし、抗癌化学療法は行わず在宅療養中の終末期に近い進行胃癌患者である。 ・2週間前の食欲不振を契機に、1日1,700mLの維持輸液が始まった。 ・その後、臥床がちとなり、昨日から呼吸困難が出現した。 ・尿は1回約100mLを1日4〜5回、すなわち1日400〜500mL程度にとどまる。 ・体重43kgと著しいやせ。SpO2 96％（room air）、呼吸数18/分と、低酸素血症はまだ明らかではない。 ・両側胸部にcoarse crackles（水泡音：気道内の液体を空気が通過する際の断続性ラ音）と軽度のwheezes（笛声音）、両下腿の著明な浮腫を認める。 ・Hb 7.4g/dLの貧血、アルブミン2.3g/dLの低アルブミン血症がある。BUN 26mg/dL、Cr 1.3mg/dLと腎機能は軽度低下にとどまり、K 4.4mEq/Lは正常範囲である。

病態の推定

輸液量（1,700mL/日）に対して尿量（約500mL/日）が大幅に少なく、体内に水分が貯留している。そこに低アルブミン血症による血漿膠質浸透圧の低下が加わり、水分が血管外へ漏れやすくなっている。両下腿浮腫と、肺水腫を示唆する水泡音・喘鳴（心臓喘息様）が出現したことから、輸液過剰による体液貯留・肺水腫（溢水）が呼吸困難の主因と考えられる。体重43kgの高齢者で経口摂取低下や臥床により必要水分量は少なく、終末期のがん患者では一般に体液を処理する能力も落ちているため、通常の維持量であっても過剰になりやすい。

対応の考え方

原因が医原性の水分過剰である以上、まず行うべきはその原因を除くこと、すなわち輸液を減量（場合により中止）することである。必要に応じて利尿薬の使用も検討する。本人と家族は在宅療養の継続を望んでおり、苦痛を減らしながら生活の場を保つという方針とも合致する。

終末期がん患者の輸液

・終末期には経口摂取が低下するが、輸液で必ずしも生命予後や全身状態が改善するわけではない。一方で、過剰な輸液は浮腫、胸水・腹水、気道分泌の増加（死前喘鳴の増悪）などを招き、かえって苦痛を増やすことがある。 ・日本緩和医療学会のガイドラインでは、体液貯留症状のある終末期がん患者には、輸液量を減らす（概ね1,000mL/日以下）あるいは中止することが推奨されている。 ・輸液の目的（口渇の緩和、せん妄の予防など）と負担を、患者・家族の意向とともに定期的に見直すことが大切である。

水分バランスの目安

・成人の1日必要水分量はおよそ体重×30〜35mL程度とされ、体重43kgでは1,300〜1,500mL前後（経口摂取分を含む）。高齢、低活動、心・腎機能の低下があれば少なめに見積もる。 ・尿量の目安は約0.5〜1mL/kg/時。0.5mL/kg/時未満が続けば乏尿を考える。 ・不感蒸泄は体温が正常であれば成人で1日約15mL/kg（体重43kgで約650mL）。

浮腫・肺水腫の要因

・静水圧の上昇（輸液過剰、心不全、腎機能低下による水分貯留） ・膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症：低栄養、悪液質、肝障害） ・本例はこの両方が重なり、体液が血管外へ移行しやすい。

在宅医療・緩和ケアの原則

・療養の場は本人の意思を尊重して決める（アドバンス・ケア・プランニング）。 ・緩和ケアはがんの診断時から必要に応じて提供されるものであり、緩和ケア病棟だけでなく在宅でも行われる。