健診で見つかった胸骨の裏の影―前縦隔腫瘤を見たら、次に何で確かめるか

所見の整理

・23歳女性、無症状、喫煙歴なし。入社時健診の胸部エックス線写真で偶然異常陰影を指摘された。 ・胸部エックス線写真正面像（A）：左の肺門部から心陰影の左縁にかけて、縦隔から左方へ張り出す境界明瞭な腫瘤影がみられる。肺野に浸潤影や多発結節はない。 ・側面像（B）：胸骨の後方、心臓の前方に位置する領域（胸骨後腔）に腫瘤による濃度上昇があり、本来この部分にみられる透過性の高い空間が埋められている。病変は前縦隔に存在すると考えられる。

診断へのプロセス

正面像だけでは、陰影が肺内にあるのか縦隔にあるのかは判断しにくい。そこで側面像で前後方向の位置を確かめると、病変は胸骨の後ろ、心臓より前の前縦隔に位置する。若年者の無症状の前縦隔腫瘤として、以下の疾患を考える（頭文字から「4T」とまとめられる）。 ・Thymus（胸腺由来）：胸腺腫、胸腺癌、胸腺嚢胞、胸腺過形成 ・Teratoma（胚細胞腫瘍）：成熟奇形腫、セミノーマ、非セミノーマ性胚細胞腫瘍 ・Terrible lymphoma（悪性リンパ腫）：ホジキンリンパ腫、縦隔大細胞型B細胞リンパ腫など ・Thyroid（甲状腺）：胸骨後甲状腺腫（縦隔内甲状腺腫） 23歳という年齢からは、奇形腫などの胚細胞腫瘍や悪性リンパ腫も重要な鑑別となる。 なお、一枚の側面像だけで肺外病変と断定することはできないため、病変が本当に縦隔内にあるかの確認も含めて、断層画像による精査が必要である。

設問への考え方

次に行うべきなのは、腫瘤の正確な位置、大きさ、内部の性状（充実性か嚢胞性か、脂肪・石灰化・壊死の有無）、周囲臓器（大血管、心膜、肺など）との関係を評価できる検査である。これには胸部造影CTと胸部MRIが適している。一方、肺血流の評価、心臓の評価、脊椎の評価を目的とする検査は、前縦隔腫瘤の精査という目的に合わない。

縦隔の区分と好発腫瘍

縦隔腫瘍は、発生部位によって候補となる疾患がある程度絞られる。 ・前縦隔（胸骨の後方、心臓・大血管の前方）：胸腺腫、胸腺癌、胸腺嚢胞、胚細胞腫瘍（奇形腫、セミノーマなど）、悪性リンパ腫、胸骨後甲状腺腫 ・中縦隔（心臓・大血管・気管の周囲）：気管支原性嚢胞、心膜嚢胞、悪性リンパ腫やサルコイドーシスなどによるリンパ節腫大 ・後縦隔（食道・下行大動脈より後方、脊椎の傍ら）：神経原性腫瘍（神経鞘腫、神経線維腫、神経節細胞腫、小児では神経芽腫）、食道由来の病変 成人の縦隔腫瘍で最も多いのは胸腺腫である。

前縦隔腫瘍の主な特徴

・胸腺腫：40～60歳代に多い。重症筋無力症、赤芽球癆、低γグロブリン血症などの自己免疫疾患を合併することがある。 ・奇形腫：若年者に多い。三胚葉成分からなり、CTで脂肪・石灰化（骨・歯）・嚢胞成分が混在するのが特徴である。 ・悪性胚細胞腫瘍：若年男性に多い。セミノーマや非セミノーマ性胚細胞腫瘍があり、血清AFPやhCGが診断に役立つ。 ・悪性リンパ腫：若年者のホジキンリンパ腫、若年女性に多い縦隔大細胞型B細胞リンパ腫など。急速に増大し上大静脈症候群をきたすことがある。可溶性IL-2受容体が上昇しうる。 ・胸骨後甲状腺腫：頸部から連続する腫瘤で、比較的高齢者に多い。

精査の進め方

胸部エックス線写真で縦隔の腫瘤影を認めたら、まず胸部造影CTで部位・性状・進展範囲を評価し、必要に応じてMRIで内部性状や浸潤の有無を補足する。腫瘍マーカー（AFP、hCG、可溶性IL-2受容体など）や抗アセチルコリン受容体抗体などの血液検査を加え、悪性リンパ腫が疑われる場合などは生検で組織診断を行う。悪性度や広がりの評価にはFDG-PET/CTが用いられることもある。胸腺腫など切除可能な腫瘍では、外科的切除が診断と治療を兼ねることが多い。

胸部エックス線写真の読影のポイント

正面像で心陰影や肺門に重なる陰影を見つけたら、側面像で前後方向の位置を確認する。前縦隔の病変では、側面像で胸骨後方の透過性の高い空間（胸骨後腔）が埋められる。また、正面像で肺門部の血管影が腫瘤を透けて見える場合（hilum overlay sign）、腫瘤は肺門より前方または後方にあり、肺門そのものの病変ではないと推定できる。