出血させずに胆汁を逃がせ―抗血小板薬2剤服用中の急性胆管炎、最初の一手

所見の整理

・70歳女性。1週間前から右季肋部の鈍痛があり、本日、発熱（38.4℃）と右季肋部の強い痛みが出現した。 ・眼球結膜に黄染があり、総ビリルビン4.9mg/dLで直接ビリルビン優位（3.9mg/dL）の黄疸である。 ・胆道系酵素（ALP 849U/L、γ-GTP 632U/L）が著明に上昇し、AST・ALTも上昇している。胆汁がうっ滞して肝細胞も障害されている状態（胆汁うっ滞型の肝障害）である。 ・白血球15,300、CRP 10mg/dLと炎症反応が高い。アミラーゼも軽度上昇（210U/L）しており、閉塞部位が十二指腸乳頭（胆管と膵管が合流して開口する部位）の近くにある可能性を示す。 ・腹部造影CTでは胆嚢腫大と総胆管の拡張があり、下部総胆管に類円形の陰影がみられる。下部胆管が閉塞していると考えられる。 ・6か月前に急性冠症候群（ACS）で冠動脈ステントを留置し、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）中である。

診断

発熱（全身の炎症）、黄疸（胆汁うっ滞）、画像での胆管拡張と閉塞の原因病変がそろっており、急性胆管炎と診断できる（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン〈Tokyo Guidelines 2018〉の確診）。閉塞の原因としては総胆管結石が最も考えやすいが、下部胆管癌や膵頭部癌などの腫瘍も鑑別に残る。 重症度は、Tokyo Guidelines 2018（TG18）の基準で判定する。まず、臓器障害（ショック、意識障害、呼吸不全、腎障害、凝固異常など）がないため重症（GradeⅢ）ではない。次に中等症（GradeⅡ）の判定項目をみると、該当するのは白血球12,000/μL超の1項目のみである。体温38.4℃（39℃未満）、年齢70歳（75歳未満）、総ビリルビン4.9mg/dL（5mg/dL未満）、アルブミン3.7g/dLはいずれも基準に該当しない。中等症には2項目以上の該当が必要なので、本例は軽症（GradeⅠ）に分類される。 ただし、軽症であっても、本例では下部胆管の閉塞機転が画像で確認されている。閉塞がある限り、抗菌薬だけでは胆管内の圧は下がらず、感染源も除去されない。黄疸も進行しており、重症化する前に早期の胆道ドレナージを行う必要がある。

設問の考え方

急性胆管炎は、胆管の閉塞により胆管内の圧が上がった状態で細菌感染が起きている病態である。閉塞を解除しないと、細菌や毒素が血中に流れ込み（cholangiovenous reflux）、敗血症や急性閉塞性化膿性胆管炎に進行しうる。したがって、まず行うべきは胆管の減圧（ドレナージ）であり、原因病変そのものへの根治的治療は全身状態が落ち着いてから行う。 ドレナージ法を選ぶ際には、DAPTを中断できない点が重要である。ステント留置後早期にDAPTを中断するとステント血栓症の危険が高い。そのため、出血リスクの低い方法を選ぶ。内視鏡的に乳頭からチューブやステントを胆管内に留置する方法は、乳頭を切開せずに行えば出血リスクが低い。抗血栓薬服用中でも実施でき、ドレナージの第一選択となる。

急性胆管炎の診断（Tokyo Guidelines 2018）

A 全身の炎症所見: 発熱（悪寒戦慄を伴うこともある）、血液検査での炎症反応（白血球数・CRPの異常） B 胆汁うっ滞所見: 黄疸、肝機能検査の異常 C 胆管病変の画像所見: 胆管拡張、狭窄・結石・ステントなどの原因の描出 Aのいずれか＋BのいずれかとCのいずれかで確診、AのいずれかとBまたはCのいずれかで疑診となる。 かつてはCharcot三徴（発熱・黄疸・右上腹部痛）が診断の基本とされたが、感度が低いため現在の基準に改められた。三徴にショックと意識障害を加えたものをReynolds五徴といい、重症例を示す。

重症度判定

・重症（GradeⅢ）: 循環障害（昇圧薬が必要）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害（PT-INR上昇）、血液凝固異常（血小板減少）のいずれかを伴う。 ・中等症（GradeⅡ）: 白血球数12,000/μL超または4,000/μL未満、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビン5mg/dL以上、低アルブミン血症のうち2項目以上。または初期治療に反応しない。 ・軽症（GradeⅠ）: 上記に該当しない。 治療方針の目安は次のとおり。重症では全身管理とともに緊急ドレナージを行う。中等症では早期ドレナージを行う。軽症では抗菌薬で治療し、反応しなければドレナージを行う。ただし軽症でも、総胆管結石など閉塞の原因が明らかな場合は、早期に胆道ドレナージや原因の治療を考慮する。

胆道ドレナージの種類

・内視鏡的: ENBD（鼻から外へ出す外瘻。胆汁の性状観察や洗浄が可能だが、患者の不快感や自己抜去の問題がある）、EBS（内瘻。体外にチューブが出ず、患者の負担が少ない）。第一選択である。 ・経皮的: PTBD。内視鏡的ドレナージが困難な場合に用いる。 ・超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）も、経乳頭的アプローチ困難例の選択肢となっている。

抗血栓薬服用者の内視鏡処置

・出血低危険度の手技（乳頭切開を伴わない胆管ステント留置など）は、抗血小板薬を継続したまま施行できる。 ・EST、ポリペクトミー、EMR/ESDなどは出血高危険度の手技であり、抗血栓薬の休薬や置換を検討する。ただし、血栓塞栓症の危険が高い場合（ステント留置後早期のDAPTなど）は、休薬の可否を循環器医と相談する。 ・一般に、ACSに対する冠動脈ステント留置後の一定期間（多くは数か月〜1年）はDAPTを継続するため、休薬は慎重に判断する。