吸引分娩後に広がる頭の腫れ―帽状腱膜下出血は「出血性ショック」として治療する
第113回医師国家試験 A問題 第18問
国試問題にチャレンジ
出生後12時間の新生児。在胎39週，出生体重3,820gで，児頭の吸引を3回施行した後に娩出された。Apgarスコアは6点（1分），9点（5分）であった。出生時に両側の側頭部から後頭部にかけて波動性の血腫を触知した。徐々に頭部の血腫が拡大するとともに，出生9時間後からチアノーゼを伴う無呼吸が繰り返し出現したため，NICUに搬送された。体温36.3℃。心拍数156/分，整。血圧50/30mmHg。呼吸数60/分。SpO2 90％（room air）。前頭部から両側の上眼瞼にかけて皮膚が暗紫色を呈している。やや活気がなく，筋緊張は低下している。血液所見：赤血球257万，Hb 9.0g/dL，Ht 32％，白血球27,400，血小板15万，PT-INR 1.3（基準0.9～1.1），APTT 46.6秒（基準対照37.1），血漿フィブリノゲン150mg/dL（基準200～400）。血液生化学所見：総蛋白4.5g/dL，アルブミン2.8g/dL，AST 88U/L，ALT 26U/L，LD 874U/L（基準198～404），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖146mg/dL，Na 133mEq/L，K 5.2mEq/L，Cl 104mEq/L。頭部単純MRIのT1強調像を別に示す。 患児に対する適切な治療はどれか。
- a.抗菌薬の投与
- b.病変部の穿刺
- c.新鮮凍結血漿の投与
- d.キサンチン系薬の投与
- e.ブドウ糖・インスリン点滴静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
吸引分娩や鉗子分娩の後に、骨縫合を越えて拡大する波動性の頭部腫脹や眼瞼・前額部の変色を認めたら、帽状腱膜下出血を考えます。帽状腱膜下腔には境界がなく、新生児の全循環血液量に匹敵する血液が貯まりうるため、出血性ショック、高度の貧血、凝固因子の消費による凝固障害やDICをきたし、致死的になりえます。治療は赤血球輸血と新鮮凍結血漿による循環血液量と凝固能の補正が基本で、血腫の穿刺は再出血や感染を招くため行いません。産瘤（皮下の浮腫で数日で消退）や頭血腫（骨膜下で骨縫合を越えず予後良好）との層構造による違いを理解し、新生児特有の基準値で検査値を解釈することが、重症例を見逃さないために重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・在胎39週、出生体重3,820gの正期産児で、やや大きめの児である。 ・児頭の吸引を3回行ってようやく娩出された。吸引分娩は回数が増えるほど児頭への牽引力が繰り返し加わり、頭部の分娩外傷の危険が高まる。 ・Apgarスコアは1分6点、5分9点で、出生直後に軽度の抑制はあったが5分値は良好であり、重い新生児仮死ではない。 ・出生時から両側の側頭部～後頭部に波動性の血腫を触れ、時間とともに拡大している。1つの頭蓋骨の範囲にとどまらず、骨縫合を越えて頭部の広い範囲に広がっている。 ・前頭部から両側の上眼瞼にかけて皮膚が暗紫色になっている。帽状腱膜下の血液が重力や圧によって前方の眼瞼まで広がった所見である。 ・出生9時間後からチアノーゼを伴う無呼吸を繰り返し、活気低下・筋緊張低下がある。 ・血圧50/30mmHgで、正期産新生児としては低めであり、心拍数156/分、呼吸数60/分と、循環血液量の減少を代償している状態がうかがえる。 ・Hb 9.0g/dL、Ht 32％。新生児の正常Hbはおおむね15～20g/dLと高く、これは高度の貧血である。 ・PT-INR 1.3、APTTの延長、フィブリノゲン150mg/dLと凝固因子が減少している。血小板は15万/μLで正常下限程度である。大量出血による凝固因子の消費・喪失に加え、播種性血管内凝固（DIC）への進展が懸念される。 ・総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.8g/dLは血漿成分の喪失を、AST・LDの上昇は大きな血腫内での赤血球の崩壊や組織損傷を反映していると考えられる。 ・頭部MRI T1強調像では、頭蓋骨の外側、頭皮の下に両側にわたって広く液体（血液）の貯留がみられる。
診断へのプロセス
吸引分娩後に頭部に生じる腫脹には、産瘤、頭血腫、帽状腱膜下出血がある。 ・産瘤：先進部の皮下の浮腫で、出生直後が最大で数日で消える。波動はなく、貧血を起こさない。 ・頭血腫：骨膜下の出血で、骨縫合を越えない。出生後数時間～数日かけて徐々に目立ってくるが、骨膜で範囲が限られるため大量出血にはならない。 ・帽状腱膜下出血：帽状腱膜と骨膜の間の疎な結合組織への出血で、境界となる構造がないため骨縫合を越えて頭部全体に広がり、眼瞼や耳介周囲まで及ぶ。大量の血液が貯留しうる。 本例は、繰り返す吸引分娩、骨縫合を越えて拡大する波動性の血腫、眼瞼に及ぶ皮膚の暗紫色変化、高度の貧血と低血圧、凝固因子の減少から、帽状腱膜下出血による出血性ショック（の前段階）と凝固障害と診断できる。無呼吸発作や筋緊張低下は、循環不全・貧血による脳への酸素供給不足の表れと考えられる。
治療の考え方
帽状腱膜下腔は新生児の全循環血液量（体重1kgあたり約80～90mL、本児ではおよそ300mL程度）に匹敵する量の血液をためうるため、出血が続くと短時間で生命に関わる。治療は、循環血液量の回復と出血傾向の是正が中心であり、新鮮凍結血漿（FFP）による凝固因子の補充、赤血球輸血による貧血の改善、必要に応じた呼吸・循環の管理を行う。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬の投与
新生児の無呼吸の原因として敗血症は重要な鑑別であるが、本例は発熱や低体温がなく、病状は血腫の拡大・貧血・凝固障害で十分に説明できる。白血球27,400/μLは高く見えるが、出生直後の新生児では白血球数が生理的に高く（おおむね1～3万/μL）、これだけでは感染を示さない。感染を疑う根拠が乏しく、優先すべき治療ではない。
- ×b. 病変部の穿刺
帽状腱膜下出血の血腫を穿刺・吸引しても、出血している血管を止めることはできない。むしろ血腫による圧迫（タンポナーデ）効果を失わせてさらなる出血を招き、皮膚から細菌が入って感染を起こす危険もあるため、穿刺は行ってはならない。頭血腫でも同様に、感染の危険から穿刺は原則として行わない。
- ○c. 新鮮凍結血漿の投与
本例はPT-INR・APTTの延長とフィブリノゲン低下を示し、大量出血に伴う凝固因子の消費・喪失（さらにはDICへの移行）が起きている。新鮮凍結血漿（FFP）は、フィブリノゲンを含むすべての凝固因子を補充して出血傾向を改善し、同時に血漿量を補って循環血液量の回復にも役立つ。帽状腱膜下出血では、FFPによる凝固障害の是正と、赤血球輸血による貧血・ショックの治療を並行して行うことが基本となる。選択肢の中ではFFP投与が最も適切である。
- ×d. キサンチン系薬の投与
カフェインやアミノフィリン（テオフィリン）などのキサンチン系薬は、呼吸中枢を刺激する作用があり、呼吸中枢の未熟性によって起こる早産児の無呼吸発作（未熟児無呼吸発作）の治療に用いる。本例は正期産児であり、無呼吸は出血による貧血・循環不全に起因する二次性のものである。原因である出血への対処が優先で、キサンチン系薬は適切でない。
- ×e. ブドウ糖・インスリン点滴静注
ブドウ糖・インスリン療法（GI療法）は、インスリンによってカリウムを細胞内に移動させ、高カリウム血症を急速に是正する治療である。ブドウ糖は低血糖を防ぐために同時に投与する。本例のK 5.2mEq/Lは新生児としては許容範囲で、高カリウム血症の治療は必要ない。血糖も146mg/dLと低下しておらず、ブドウ糖を補う目的でもない。
新生児の頭部の分娩外傷（頭皮側から順に）
・産瘤：皮下（頭皮内）の浮腫・うっ血。産道通過時の圧迫で先進部に生じる。境界は不明瞭で骨縫合を越える。波動はなく、出生時に最大で数日以内に自然消退する。治療不要。 ・帽状腱膜下出血：帽状腱膜と骨膜の間の出血。導出静脈などの破綻で起こり、吸引分娩・鉗子分娩との関連が強い。骨縫合を越え、頭部全体から前額部・眼瞼・耳介後部まで広がる。波動性で、出生後数時間～数日の間に拡大する。大量出血による出血性ショック、凝固障害・DIC、のちには血腫の分解に伴う高ビリルビン血症を起こしうる。死亡に至ることもある最も重篤な病型である。 ・頭血腫：骨膜と頭蓋骨の間の出血。骨縫合を越えず、1つの骨（多くは頭頂骨）の範囲に限られる。出生後しばらくして目立ち、数週～数か月で自然に吸収される。辺縁が石灰化して硬く触れることがある。黄疸の増強に注意するが、通常は経過観察でよい。穿刺は感染の危険があり行わない。
帽状腱膜下出血の管理
・吸引分娩後の児では、頭囲の増大や頭部の腫脹の広がり、眼瞼の腫脹・変色に注意して経時的に観察する。 ・バイタルサイン、Hb・Ht、凝固検査を繰り返し確認する。 ・治療：赤血球輸血、新鮮凍結血漿の投与、必要に応じて血小板輸血、循環作動薬、呼吸管理。血腫の穿刺は行わない。 ・回復期には大量の血腫の分解によって高ビリルビン血症が起こりやすく、光線療法などが必要になることがある。
新生児の基準値の目安
・Hb：出生時はおおむね15～20g/dLと成人より高い。 ・白血球：出生直後は1～3万/μL程度まで生理的に高い。 ・凝固因子：ビタミンK依存性凝固因子は成人より低めで、PTやAPTTはやや延長しやすい。本例ではそれを考慮しても、フィブリノゲン低値を含む明らかな凝固障害がある。
POINT
・吸引分娩・鉗子分娩の後に、骨縫合を越えて拡大する波動性の頭部腫脹をみたら帽状腱膜下出血を考える。 ・眼瞼や前額部への皮下出血の広がりは帽状腱膜下出血を示す特徴的な所見である。 ・大量出血により出血性ショック、貧血、凝固障害（DIC）をきたし、致死的になりうる。 ・治療は赤血球輸血と新鮮凍結血漿による循環・凝固の補正であり、血腫の穿刺は禁忌である。 ・産瘤（皮下、骨縫合を越える、数日で消退）、頭血腫（骨膜下、骨縫合を越えない、予後良好）との区別を押さえる。 ・キサンチン系薬は早産児の未熟児無呼吸発作の治療薬である。