補助化学療法を受けなかった1年後―大腸癌の多発肝転移、「切れるか切れないか」が治療を分ける

所見の整理

・68歳女性。1年前にS状結腸癌（StageⅢ）に対してS状結腸切除とリンパ節郭清を受けた。StageⅢはリンパ節転移を伴う段階で再発リスクが高く、術後補助化学療法が推奨されるが、本人は受けずに通院を中断していた。 ・1週間続く臍周囲の腹痛。全身状態は保たれており、意識清明、体重も極端な減少はない。 ・軽度の貧血（Hb 10.9g/dL）。 ・AST・ALTは軽度上昇にとどまるが、ALP 722U/L、γ-GTP 264U/Lと胆道系酵素が目立って上昇している。総ビリルビンは1.1mg/dLで黄疸はない。肝内に占拠性病変があると、局所的な胆汁うっ滞によりこのように胆道系酵素が優位に上昇しやすい。 ・CEA（癌胎児性抗原）78ng/mL、CA19-9 350U/mLと腫瘍マーカーが著明に上昇している。いずれも大腸癌で上昇しやすいマーカーである。 ・CRP 2.8mg/dLと軽度の炎症反応。 ・腹部造影CTでは、肝右葉（後区域・前区域）および左葉外側区域に、大きさの異なる低吸収の腫瘤が多発している。腫瘤は辺縁がリング状に造影され、中心部が低吸収で、いわゆる標的状（bull's eye）の所見を示す。

診断へのプロセス

肝の多発腫瘤の鑑別には、転移性肝癌、肝細胞癌、肝内胆管癌、肝膿瘍などが挙がる。 ・肝膿瘍：CRPは軽度上昇にとどまり、発熱などの感染徴候に乏しい。CEA・CA19-9の著明高値も説明できない。 ・肝細胞癌：慢性肝炎・肝硬変の背景がなく、上昇しているのはAFP・PIVKA-Ⅱではなく、CEA・CA19-9である。また典型的な肝細胞癌は動脈相で濃染し、リング状の辺縁造影を示す本例の像とは異なる。 ・肝内胆管癌：肝内胆管の拡張がはっきりしない。また大腸癌の既往からは転移の方が考えやすい。 以上と、StageⅢ大腸癌の術後に補助療法を受けず1年後に腫瘍マーカーが上昇してきたという経過から、S状結腸癌の多発肝転移と診断する。原発巣の切除から1年後に出現しているため異時性（原発巣の診断・切除後に出現した）肝転移であり、分布としては肝右葉と左葉の複数区域に多発している。

治療の考え方

大腸癌肝転移は、他の消化器癌と違い、切除できれば長期生存や治癒が期待できるという特徴がある。そのため、まず「根治切除が可能か」を判断する。切除可能とされる条件は、耐術能があること、原発巣が制御されていること、転移巣を取り残しなく切除できること、切除後に十分な残肝容積・肝機能が残ること、肝外転移がないか制御可能であること、などである。 本例では両葉の複数区域に大きな転移が散在し、一度にすべてを切除して十分な残肝を確保するのは困難と判断される。このような切除不能の大腸癌肝転移には、全身化学療法（抗癌化学療法）が標準治療となる。

大腸癌の病期と術後補助化学療法

・StageⅢは、壁深達度にかかわらず所属リンパ節転移を伴う段階で、再発リスクが高い。根治切除後に術後補助化学療法（オキサリプラチン併用療法やフッ化ピリミジン単独療法など）を行うことで再発が減少することが示されており、標準的に推奨される。 ・大腸癌の血行性転移は門脈を経由するため、肝臓が最も多い転移部位で、次いで肺である（直腸下部癌では肺転移も多い）。

大腸癌肝転移の治療方針

・切除可能：肝切除が第一選択。根治の可能性がある。 ・切除不能：全身化学療法。腫瘍縮小により切除可能となればコンバージョン手術を検討する。 ・切除以外の局所治療として、ラジオ波焼灼療法（RFA）などが、小さく数の少ない病変で切除が難しい場合に考慮されることがある。

転移性肝癌の画像の特徴

・単純CTでは低吸収の多発腫瘤。 ・造影CTでは辺縁がリング状に造影され、中心部が壊死などで低吸収となる標的状（bull's eye）の像を示すことが多い。 ・肝細胞癌は動脈相で濃染し門脈相・平衡相で造影剤が抜ける（washout）パターンが典型で、区別に役立つ。

腫瘍マーカーの使い分け

・CEA、CA19-9：大腸癌、膵癌、胆道癌などで上昇。大腸癌の再発・転移のモニタリングに用いられる。 ・AFP、PIVKA-Ⅱ：肝細胞癌で上昇。