ブドウ糖で目覚めた意識障害―反復する低血糖の「犯人」を追う問診術
第112回医師国家試験 F問題 第75問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，75～77の問いに答えよ。 49歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：2か月前から夕方の買い物中にボーッとなって近くの医療機関を受診し点滴を受けて帰宅することが3回あった。Holter心電図で異常はなく，脳波検査と頭部CTとを受けたが結果はまだ聞いていないという。本日夜，自宅で倒れているのを見つけた夫が救急要請し，総合病院の救急外来に搬入された。 既往歴（夫からの情報）：特記すべきことはない。月経はよく分からない。持参していた特定健診（3週間前受診）のデータ：Hb 11.4g/dL，白血球3,100，血糖68mg/dL，Na 132mEq/L。 生活歴：専業主婦。夫と2人暮らし。大学生の子ども2人とは別居。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：閉眼したままで呼びかけには反応しないが，痛み刺激には反応がある。身長156cm。体重は測定不能だが，夫によると｢少し痩せてきたかなぁ｣という。脈拍76/分，整。血圧102/56 mmHg。胸部や腹部に異常を認めない。手足は時折動かし，麻痺や弛緩は認めない。簡易測定した血糖値が35mg/dLであったので，20％ブドウ糖液20mLを静注したところ，3分後には呼びかけに応じ座位が取れるようになった。経過観察と精査を目的に入院になった。
この患者から収集すべき情報として重要性が高いのはどれか。3つ選べ。
- a.月経歴
- b.海外渡航歴
- c.薬剤服用歴
- d.正確な体重歴
- e.ペット飼育歴
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病治療を受けていない人に反復する低血糖では、薬剤性、インスリノーマなどのインスリン過剰、副腎不全や下垂体前葉機能低下症によるインスリン拮抗ホルモン欠乏を鑑別します。低血糖に低ナトリウム血症・低めの血圧・体重減少が伴えば副腎不全を疑い、月経歴は下垂体前葉機能やSheehan症候群の評価に欠かせません。最も多い原因である薬剤については、市販薬やサプリメント、家族の薬まで含めた服用歴を確認し、体重歴は減少なら副腎不全、増加ならインスリノーマという鑑別の手がかりになります。発熱のない反復性低血糖では、海外渡航歴やペット飼育歴の優先度は低くなります。鑑別疾患を思い浮かべてから問診項目を選ぶ姿勢は、救急外来での効率的な原因検索の基本です。
解答・解説
正解はa, c, dです
所見の整理
49歳女性が自宅で倒れているところを発見され、意識障害で救急搬送された。簡易血糖測定で35mg/dLと著しい低血糖があり、20％ブドウ糖液20mLの静注からわずか3分で呼びかけに応じ座位をとれるまでに回復している。ブドウ糖投与による速やかな回復は、今回の意識障害の主因が低血糖であったことを強く示す。 過去2か月の経過も重要である。夕方の買い物中にボーッとして医療機関で点滴を受け、帰宅するというエピソードが3回ある。点滴（おそらく糖を含む輸液）で改善していることを考えると、同様の低血糖発作を繰り返していた可能性が高い。Holter心電図（24時間心電図）で異常がなく、不整脈による一過性意識消失は否定的である。脳波と頭部CTの結果は不明なので、てんかんや頭蓋内病変はまだ完全には除外できない。 3週間前の特定健診のデータにも手がかりがある。血糖68mg/dLと空腹時としてはやや低く、Na 132mEq/Lと軽度の低ナトリウム血症、Hb 11.4g/dLの軽い貧血、白血球3,100の軽い減少がみられる。身体所見では血圧102/56mmHgとやや低めで、夫によれば最近痩せてきたという。月経の状況は夫には分からず、大学生の子どもが2人いることから出産歴がある。
鑑別の考え方
糖尿病治療を受けていない人に低血糖が繰り返し起こる場合、原因は大きく以下のように整理できる。 ・薬剤性：インスリンやスルホニル尿素（SU）薬などの血糖降下薬（他人の薬の誤用や、隠れて使用する場合を含む）、低血糖を起こしうる薬剤（シベンゾリンやジソピラミドなどの抗不整脈薬、キノロン系抗菌薬、ペンタミジンなど） ・インスリン過剰：インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群など ・インスリン拮抗ホルモンの欠乏：副腎皮質機能低下症（コルチゾール欠乏）、下垂体前葉機能低下症（ACTHや成長ホルモンの欠乏） ・その他：胃切除後のダンピング症候群、肝不全、腎不全、低栄養、アルコールなど 本例では、低血糖に軽い低ナトリウム血症・低めの血圧・体重減少が伴っており、コルチゾール欠乏（副腎不全）の病像に合う。さらに、出産歴がある中年女性で月経の状態が不明という点からは、下垂体前葉機能低下症（分娩時の大量出血後に起こるSheehan症候群を含む）を念頭に置く必要がある。一方、インスリノーマや薬剤性低血糖も鑑別から外せない。
設問の考え方
「重要性が高い情報」とは、上記の鑑別疾患を絞り込むのに役立つ情報のことである。下垂体機能を反映する月経歴、薬剤性低血糖を見分ける薬剤服用歴、副腎不全（体重減少）とインスリノーマ（体重増加）を見分ける体重歴の3つが該当する。海外渡航歴やペット飼育歴は感染症を疑うときに重要な情報だが、発熱などの感染徴候がない反復性低血糖の原因検索では優先度は低い。
選択肢考察
- ○a. 月経歴
下垂体前葉機能低下症では、ゴナドトロピン（LH・FSH）の分泌低下によって月経不順や無月経が早い段階から現れやすい。低血糖・低ナトリウム血症などコルチゾール欠乏を思わせる所見がある本例で、月経の異常があれば、副腎不全の原因が副腎そのものではなく下垂体にある可能性が高まる。また、分娩時の大量出血の有無や、その後に月経が再開したか・授乳できたかを聞くことは、Sheehan症候群を評価するうえで欠かせない。49歳という年齢では閉経前後の時期にあたるため、生理的な閉経なのか病的な無月経なのかを区別する意味でも、月経歴を詳しく聴取する必要がある。
- ×b. 海外渡航歴
海外渡航歴は、マラリアなどの輸入感染症を疑う場面では重要である（重症の熱帯熱マラリアでは低血糖をきたすこともある）。しかし本例では発熱などの感染徴候がなく、2か月にわたって同じような低血糖エピソードを繰り返している。内分泌疾患や薬剤性の低血糖を疑う状況であり、渡航歴の重要性は他の選択肢に比べて低い。
- ○c. 薬剤服用歴
日常診療で出会う低血糖の原因として最も多いのは薬剤である。インスリンやSU薬などの血糖降下薬が代表的で、家族の薬を誤って飲んだ場合や、本人が隠れて使用している場合もあるため、手元にある薬剤も含めて確認する。糖尿病治療薬以外にも、シベンゾリン・ジソピラミドなどの抗不整脈薬、キノロン系抗菌薬などで低血糖が起こりうる。β遮断薬は低血糖時の交感神経症状（動悸・発汗・振戦など）を隠し、気づかないうちに重症化させることがある。さらに、副腎皮質ステロイドを長く使っていて急にやめた場合には、副腎の働きが抑えられた状態が続き、副腎不全を起こしうる。サプリメントや健康食品に血糖降下作用のある成分が混入している例もあり、市販品を含めた服用歴の聴取は欠かせない。
- ○d. 正確な体重歴
体重の変化は、低血糖の原因疾患を見分けるうえで役立つ。副腎不全（原発性・下垂体性のいずれでも）では、食欲不振や倦怠感によって体重が減少する。一方、インスリノーマでは低血糖を避けようと頻繁に食べるため、体重が増えることが多い。本例では夫の話として「少し痩せてきた」という曖昧な情報しかなく、体重も測定できていない。いつから何kg変化したのかを正確に把握すれば、鑑別を大きく絞り込める。
- ×e. ペット飼育歴
ペット飼育歴は、トキソプラズマ症やパスツレラ症、オウム病など動物から人にうつる感染症（人獣共通感染症）を疑うときに重要な情報である。本例は発熱やリンパ節腫脹などの感染徴候がなく、反復する低血糖が問題の中心である。人獣共通感染症との関連は考えにくく、重要性は低い。
低血糖の定義と症状
一般に血糖値70mg/dL未満を低血糖の目安とする。血糖値が下がると、まずグルカゴンやアドレナリンなどが分泌され、交感神経症状（発汗、動悸、手指のふるえ、不安感、空腹感）が現れる。さらに50mg/dLを下回るあたりから、脳のエネルギー不足による中枢神経症状（集中力の低下、異常行動、ぼんやりした状態、けいれん、昏睡）が目立つようになる。本例で夕方の買い物中にボーッとしたというのは、食事から時間がたった時間帯の低血糖として矛盾しない。
Whippleの三徴
低血糖が症状の原因であると確かめるための基準である。 (1) 低血糖に合う症状がある (2) 症状があるときに血糖値が低い (3) 糖を補うと症状が改善する 本例はブドウ糖静注によって速やかに意識が回復しており、この三徴を満たす。
インスリン拮抗ホルモンと低血糖
血糖値を上げる方向に働くホルモン（インスリン拮抗ホルモン）には、グルカゴン、アドレナリン、コルチゾール、成長ホルモンがある。コルチゾールは肝臓での糖新生を促し、成長ホルモンは末梢での糖の利用を抑える。そのため、副腎不全や下垂体前葉機能低下症でこれらが不足すると、空腹時に低血糖を起こしやすい。
低血糖原因検索の流れ
低血糖が起きている最中の採血で、血中インスリン・Cペプチド・コルチゾール・ACTHなどを測定すると鑑別に役立つ。 ・インスリン高値かつCペプチド高値：インスリノーマやSU薬の使用を考える ・インスリン高値だがCペプチド低値：外から注射したインスリンを考える ・インスリンが適切に抑えられている：副腎不全・下垂体機能低下症などインスリン以外の原因を考える
Sheehan症候群
分娩時の大量出血によるショックのため、妊娠で大きくなっていた下垂体が虚血に陥り壊死する病態である。典型的には、産後に乳汁が出ない（プロラクチン欠乏）、月経が再開しない（ゴナドトロピン欠乏）ことで気づかれる。副腎や甲状腺の機能低下がゆっくり進み、数年から十数年たって低血糖や低ナトリウム血症で見つかることもある。
POINT
・糖尿病治療を受けていない人の反復性低血糖では、薬剤性、インスリン過剰（インスリノーマなど）、インスリン拮抗ホルモン欠乏（副腎不全・下垂体前葉機能低下症）を鑑別する。 ・低血糖に低ナトリウム血症・低血圧・体重減少が伴えば副腎不全を疑う。 ・月経歴は下垂体前葉機能（ゴナドトロピン分泌）を反映し、出産歴のある女性ではSheehan症候群の評価にも必要である。 ・低血糖の原因として最も多いのは薬剤であり、市販薬やサプリメントを含めた服用歴を必ず確認する。 ・体重は、副腎不全では減少、インスリノーマでは増加する傾向があり、両者の鑑別に役立つ。