お風呂上がりに白目が真っ赤！―「充血」か「出血」かを見極めて、あえて何もしない勇気

所見の整理

・77歳の高齢男性。入浴後に急に左眼が真っ赤になった。片眼だけで、突然起こっている。 ・眼痛はなく、眼が重い感じ（軽い異物感）があるだけである。 ・眼脂（めやに）や流涙はなく、感染性結膜炎を思わせる所見はない。 ・視力は裸眼では右0.5、左0.6だが、軽い近視を矯正すると両眼とも1.2に達する。視機能は障害されていない。 ・眼圧は右14mmHg、左13mmHgで正常範囲（おおむね10〜21mmHg）にある。 ・前眼部写真では、白目（球結膜）の下に境界のはっきりした鮮紅色の赤い部分が、べったりと面状に広がっている。

診断へのプロセス

眼が赤くなる「赤目」は、大きく2つに分けられる。1つは血管が拡張する「充血」、もう1つは血管の外に血液が漏れ出す「出血」である。 充血の場合は、一本一本の血管が太く浮き出て見える。結膜炎による結膜充血、角膜炎・ぶどう膜炎・急性緑内障発作による毛様充血（角膜の周囲が強く赤くなる）、強膜炎などがある。本症例のように血管の走行が見分けられず、境界のはっきりした鮮紅色の面になるのは、結膜の下に出血している所見である。 鑑別すべき重い疾患も否定的である。急性緑内障発作なら激しい眼痛、頭痛、視力低下、高眼圧、角膜浮腫を伴う。ぶどう膜炎や角膜炎なら眼痛、羞明（まぶしさ）、視力低下が出る。細菌性・ウイルス性結膜炎なら眼脂と流涙がある。頸動脈海綿静脈洞瘻（CCF）では、拡張した結膜血管がくねくねと蛇行し（メドゥーサの頭）、眼球突出や血管雑音を伴う。本症例はこれらのどれにも当てはまらない。 以上から、結膜下出血と診断する。入浴、いきみ、咳、くしゃみ、飲酒などで一時的に静脈圧や血圧が上がると、結膜の細い血管が破れて起こることが多い。高齢者に多く、動脈硬化、高血圧、抗血小板薬や抗凝固薬の服用が出血しやすさにかかわる。

設問の考え方

結膜下出血は視機能に影響しない良性の病態で、出血は1〜2週間ほどで自然に吸収される。特別な治療は必要なく、経過観察が適切である。患者には、出血が吸収されるときに色が赤から黄色っぽく変わりながら薄れていくこと、視力には影響しないことを説明して安心させる。

結膜下出血の概要

・球結膜の下の血管が破れ、結膜と強膜の間に血液がたまった状態である。境界のはっきりした鮮紅色の斑として見える。 ・誘因：いきみ、咳、くしゃみ、嘔吐、入浴、飲酒、眼をこすること、外傷、コンタクトレンズなど。誘因がはっきりしないことも多い。 ・背景：高齢、高血圧、動脈硬化、糖尿病、抗血小板薬・抗凝固薬の服用、出血しやすい体質。 ・症状：痛みはないか、あっても軽い異物感程度である。視力は低下しない。 ・経過：1〜2週間で自然に吸収される。範囲が広いと数週間かかることもある。 ・何度もくり返す場合は、血圧測定、血算・凝固検査、服薬内容の確認を行う。 ・急性出血性結膜炎（エンテロウイルス70型などによる）でも結膜下出血がみられる。この場合は眼脂、流涙、異物感を伴い、感染力が強いので区別が必要である。

赤目の鑑別の整理

・結膜充血：結膜の円蓋部（白目の奥側）ほど赤く、表層の血管が拡張する。眼脂を伴えば結膜炎を考える。 ・毛様充血：角膜の周囲が強く、紫がかった赤色になる。角膜炎、虹彩毛様体炎、急性緑内障発作を考え、視力低下や眼痛を伴う。 ・強膜炎：深いところの血管が充血し、強い眼痛を伴う。関節リウマチなどの膠原病と関連することがある。 ・結膜下出血：血管の走行が見えない、境界のはっきりした面状の赤み。痛みや視力低下はない。 ・頸動脈海綿静脈洞瘻：拡張した血管がくねくねと蛇行し（メドゥーサの頭）、拍動性の眼球突出、血管雑音、眼圧上昇を伴う。