腎臓は替えても膵臓は替えない―Cペプチドが決める移植の適応

所見の整理

・52歳の男性。42歳で糖尿病と診断され、10年の病歴がある。現在はインスリン自己注射中である。 ・2年前から蛋白尿があり、血清クレアチニンが高いと指摘されていた。糖尿病腎症が進行してきたと考えられる。 ・2か月前から下腿浮腫が悪化し、3日前からは横になると息苦しい（起坐呼吸）。血圧は190/100mmHgと高く、呼吸数も24/分と多い。体液が過剰にたまり、肺うっ血・肺水腫になりかけていると考えられる。 ・尿素窒素88mg/dL、クレアチニン9.0mg/dLと強い高窒素血症がある。Hb 9.2g/dLの貧血は、腎臓でつくられるエリスロポエチンが不足して起こる腎性貧血と考えられる。K 5.0mEq/Lとやや高く、Cl 110mEq/Lと高めで、代謝性アシドーシスも疑われる。アルブミン3.0g/dLと低アルブミン血症もある。 ・血糖116mg/dL、HbA1c 6.3%で、血糖値は大きく乱れていない。空腹時Cペプチドは1.2で、基準範囲内に保たれている。

診断へのプロセス

糖尿病腎症が進んで末期腎不全となり、体液過剰（全身浮腫、起坐呼吸、高血圧）、腎性貧血、高窒素血症を起こしている状態である。薬物療法だけでは症状をコントロールできないため、腎代替療法（透析または腎移植）が必要である。 糖尿病の型をみると、Cペプチド（インスリンが分泌されるときに同じ量だけ放出される物質で、自分の膵臓がどれだけインスリンを出しているかの指標）が保たれており、内因性インスリン分泌は枯渇していない。発症年齢と体格（BMI約29.4）もあわせて考えると、2型糖尿病と判断できる。ただし、Cペプチドは腎臓から排泄されるため、腎不全では高めに出やすい。また、インスリンは腎臓でも分解されるため、腎不全では分解が遅れて血糖値が下がりやすい。さらに、腎性貧血で赤血球の寿命が短くなったり、治療で赤血球が若返ったりすると、HbA1cは実際の血糖状態より低く出ることがある。これらに注意して解釈する必要がある。

設問の考え方

選択肢は、腎代替療法の3つの方法（血液透析、腹膜透析、腎移植）と、膵臓と腎臓を同時に移植する方法である。末期腎不全である以上、透析と腎移植はいずれも原則として適応になる。一方、膵移植はインスリン分泌が枯渇した糖尿病（主に1型）を対象とする治療である。したがって、インスリン分泌が保たれている本症例では適応にならない。

腎代替療法の比較

・血液透析：日本の透析患者の大部分が受けている。通常は週3回・1回4時間程度、施設に通って行う。内シャントなどのバスキュラーアクセス（血液を出し入れする経路）が必要である。除水と溶質除去の効率が高い。 ・腹膜透析：在宅で行える。CAPD（持続携行式腹膜透析）と、夜間に機械で行うAPD（自動腹膜透析）がある。残腎機能を保ちやすいが、腹膜が劣化していくため長期間続けるのは難しい。長く続けると被嚢性腹膜硬化症というまれだが重い合併症が起こることがある。 ・腎移植：生体腎移植と献腎移植がある。生命予後とQOLを最も改善できる。移植後は免疫抑制薬を飲み続ける必要がある。日本ではドナー不足のため、献腎移植の待機期間が非常に長い。

膵臓移植の適応（概要）

内因性インスリン分泌が著しく低下（枯渇）し、専門医が治療しても血糖コントロールが難しい糖尿病が対象であり、主に1型糖尿病である。移植のしかたには、膵腎同時移植（末期腎不全を伴う場合）、腎移植後膵移植、膵単独移植（重い低血糖発作をくり返す場合など）がある。日本では、膵臓は主に脳死の人から提供されたものが使われる。

糖尿病腎症と透析

糖尿病腎症は、日本で透析を新たに始める原因として最も多い疾患である。病期は、腎症前期、早期腎症期（微量アルブミン尿）、顕性腎症期（持続性蛋白尿）、腎不全期（GFR 30mL/分/1.73m²未満）、透析療法期と進む。

腎不全患者の血糖指標の注意点

・インスリンは腎臓でも分解される。腎不全では分解が遅れてインスリンの作用が長引き、低血糖を起こしやすい。 ・Cペプチドは腎臓から排泄されるので、腎不全では高めに出る。 ・腎性貧血や赤血球造血刺激因子製剤の使用で赤血球の寿命が変わると、HbA1cは低く出やすい。そのため、透析患者ではグリコアルブミンも参考にする。