腹囲と「たばこ」で決まる支援レベル―特定保健指導の階層化を読み解く

所見の整理

42歳男性で、特定健康診査（いわゆるメタボ健診）の結果を受けて特定保健指導に来ている。 ・腹囲94cm：男性の基準85cm以上を満たす（内臓脂肪蓄積あり）。BMIは25.5でこれも25以上である。 ・血圧124/72mmHg：保健指導判定値（130/85mmHg以上）未満でリスクに数えない。 ・血糖98mg/dL：空腹時血糖の判定値（100mg/dL以上）未満でリスクに数えない。 ・トリグリセリド（中性脂肪）160mg/dL：判定値150mg/dL以上を満たし、脂質のリスクが1つある。 ・喫煙20本/日×22年：喫煙歴あり（ブリンクマン指数440）。 ・服薬なし：降圧薬・血糖降下薬・脂質異常症治療薬を使っていないため、保健指導の対象から外れない。

階層化の手順

特定保健指導の対象者は、次の手順で「情報提供」「動機付け支援」「積極的支援」に振り分けられる（階層化）。 ①内臓脂肪蓄積の判定：腹囲が男性85cm以上・女性90cm以上か、腹囲が基準未満でもBMI 25以上か。 ②追加リスクの数を数える：血糖、脂質、血圧の3項目のうち該当するもの。喫煙歴は、血糖・脂質・血圧のいずれか1つ以上に該当する場合に限って追加リスクとして1つ数える。 ③腹囲基準を満たす者では、追加リスク2つ以上で積極的支援、1つで動機付け支援となる。 ④65〜74歳の前期高齢者は、積極的支援に該当しても動機付け支援とする。 本例は腹囲基準を満たし、脂質（TG高値）に該当するため喫煙歴も加算され、追加リスクは2つとなる。年齢も40〜64歳であるから積極的支援レベルに分類される。 なお、日本のメタボリックシンドローム診断基準（腹囲基準に加え、脂質・血圧・空腹時血糖110mg/dL以上の3項目のうち2項目以上）には、本例は脂質の1項目しか該当しないので当てはまらない。ただし、喫煙を数に入れる保健指導の階層化はメタボリックシンドロームの診断とは別の仕組みであり、診断基準を満たさなくても積極的支援の対象になる点に注意する。 設問では、階層化の結果に加え、特定保健指導の実施方法（評価時期、支援の手段、個別性）を正しく理解しているかが問われている。

特定健康診査・特定保健指導の概要

・根拠法：高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者医療確保法）。2008年度に開始された。 ・実施主体：医療保険者（市町村国保、健康保険組合、協会けんぽなど）。 ・対象：40〜74歳の被保険者・被扶養者。 ・目的：内臓脂肪型肥満に着目して生活習慣病の予備群を見つけ出し、生活習慣の改善によって糖尿病・高血圧症・脂質異常症などの発症や重症化を予防する。

階層化の追加リスク判定値

・血糖：空腹時血糖100mg/dL以上、またはHbA1c 5.6％以上 ・脂質：空腹時トリグリセリド150mg/dL以上（随時採血では175mg/dL以上）、またはHDLコレステロール40mg/dL未満 ・血圧：収縮期130mmHg以上、または拡張期85mmHg以上 ・喫煙歴：上の3項目のいずれかに該当する場合のみ加算

階層化の結果

・腹囲基準該当（男性85cm以上、女性90cm以上）：追加リスク2つ以上で積極的支援、1つで動機付け支援 ・腹囲基準未満でBMI 25以上：追加リスク3つ以上で積極的支援、1〜2つで動機付け支援 ・65〜74歳：積極的支援に該当しても動機付け支援とする ・降圧薬、血糖降下薬、脂質異常症治療薬を服用中の者は特定保健指導の対象としない（医療機関での管理に任せる）

支援の内容

・動機付け支援：原則1回の面接で行動計画を作成し、3か月以上経過後に評価する。 ・積極的支援：初回面接で行動計画を作成し、3か月以上の継続的な支援を行ってから評価する。第4期（2024年度〜）からは、腹囲2cm・体重2kg減少などの成果（アウトカム）を重視する評価方式が導入された。 ・支援の手段は、個別面接、グループ支援、電話、電子メール、ICTを使った遠隔面接などがある。