照射野に一致する影は「待つ」のが正解―放射線肺炎と向き合う経過観察の技術

所見の整理

・70歳男性。6か月前に肺門リンパ節転移を伴う限局型小細胞肺癌と診断され、抗癌化学療法と胸部放射線療法を同時に行った（化学放射線療法）。化学療法は3か月、放射線療法は3週間で終了している。 ・現在の喀痰と労作時呼吸困難は、治療開始前と比べて変化がない。 ・体温36.4℃と発熱なし。脈拍・血圧・呼吸数は正常、SpO2 97％（room air）と酸素化は保たれ、呼吸音にも異常はない。 ・血液所見：Hb 10.8 g/dLと軽度の貧血（化学療法後の骨髄抑制からの回復過程と考えられる）、白血球5,400と正常、CRP 0.9 mg/dLとごく軽度の上昇にとどまる。 ・既往に僧帽弁の人工弁置換術（63歳時）がある。

画像所見

治療前の胸部エックス線写真では、左肺門部に腫瘤影を認める。今回の写真では左肺門の腫瘤影は縮小・消失しており、治療に反応していると考えられる。一方、左上〜中肺野の肺門周囲に、すりガラス状〜網状の淡い浸潤影と索状影が新たに出現している。照射野の図と比べると、この陰影は放射線を当てた範囲に一致して分布しており、肺の解剖学的区域（肺葉・肺区域）とは無関係な、照射野の形に沿った境界をもつ。

診断と対応の考え方

照射野に一致する陰影であること、照射終了から数か月という時期、発熱や白血球増多がなく感染を示唆しないこと、腫瘍は縮小していることから、放射線肺炎（放射線肺臓炎）、またはそこから線維化へ移行しつつある変化と考えられる。 放射線肺炎の治療方針は、陰影の有無ではなく症状と重症度によって決まる。無症状あるいは軽症であれば治療は不要で、経過観察で自然に軽快・瘢痕化することが多い。咳嗽や呼吸困難が進行する、低酸素血症が出現する、陰影が照射野の外へ広がるといった場合にステロイド治療を行う。 本例は呼吸器症状が治療前と変わらず、酸素化も保たれ、陰影は照射野内に限局している。したがって現時点で積極的な治療は不要である。ただし放射線肺炎は短期間で増悪したり照射野外に広がったりすることがあるため、短い間隔で再診し、症状と胸部エックス線の変化を確認する慎重なフォローが適切である。

放射線肺炎（放射線肺臓炎）とは

胸部への放射線照射によって肺胞上皮や血管内皮が障害され、照射された範囲の肺に炎症が起こる病態である。肺は放射線に対する感受性が高い臓器の一つである。

発症時期と経過

多くは照射終了後1〜6か月（特に1〜3か月ごろ）に発症する。炎症期を過ぎると、6か月〜1年ほどかけて線維化（放射線肺線維症）へ移行し、索状影や容積減少を伴う瘢痕として固定する。

症状

乾性咳嗽、労作時呼吸困難、微熱などがみられるが、無症状で画像上の変化のみのことも多い。

画像所見

照射野に一致したすりガラス影や浸潤影で、肺葉・区域の境界とは無関係に、照射野の辺縁に沿った直線的な境界を示すのが特徴である。陰影が照射野の外に広がる場合は重症化の徴候であり、注意を要する。

重症化の危険因子

照射される肺の体積が大きいこと（肺の線量体積指標が高い）、化学療法との同時併用、既存の間質性肺炎・肺線維症、COPDなど肺の基礎疾患、全身状態不良など。

治療

・無症状〜軽症：経過観察（短い間隔での診察と画像による比較） ・症候性：ステロイド（プレドニゾロン）内服、症状改善後も再燃に注意しながら数週〜数か月かけて漸減する ・重症・呼吸不全：ステロイドパルス療法、酸素療法

鑑別

・細菌性肺炎：発熱、膿性痰、白血球・CRPの上昇、区域性の分布 ・腫瘍の再発・増大：腫瘤影の再出現や増大 ・薬剤性肺障害：抗癌薬による間質性肺炎は照射野と無関係に両側性に広がりうる ・照射野外の陰影の出現：放射線肺炎の照射野外への進展（器質化肺炎型など）も考慮する

限局型小細胞肺癌の標準治療

全身状態が良好であれば、シスプラチン＋エトポシドによる化学療法と胸部放射線療法の同時併用（加速過分割照射45 Gy/30回/3週間が標準的）を行う。完全寛解または良好な部分奏効が得られた例では、脳転移予防のための予防的全脳照射（PCI）が考慮される。