鎮痛薬で済ませた4日間―くも膜下出血、診断の「次の一手」

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  脳波

   脳波は、てんかんの診断や意識障害の原因検索（非けいれん性てんかん重積、代謝性脳症など）に用いる検査である。本例は意識清明でけいれん発作もなく、脳波検査を急ぐ理由はない。また脳波でくも膜下出血の診断や出血源の同定はできない。

2. ○b.  脳血管造影検査

   頭部CTでくも膜下出血の診断はついており、次に必要なのは出血源の同定である。原因の大半は脳動脈瘤破裂であり、再破裂を防ぐためのクリッピング術やコイル塞栓術を計画するには、動脈瘤の部位・形状・ネックの幅、あるいは脳動脈解離や脳動静脈奇形かどうかを明らかにする必要がある。カテーテルによる脳血管造影（特に三次元回転撮影を含むもの）は空間分解能が高く、出血源評価のゴールドスタンダードであり、そのまま血管内治療に移行できる利点もある。近年は低侵襲な3D-CTアンギオグラフィ（CTA）だけで手術方針を決める施設も増えているが、選択肢の中では脳血管造影検査が最も適切である。

3. ×c.  脳脊髄液培養検査

   脳脊髄液培養は細菌性髄膜炎などの起炎菌を同定するための検査である。本例は発熱がなく、突然発症の経過とCT所見からくも膜下出血と診断できるため、髄膜炎を想定した培養の適応はない。なお、腰椎穿刺による髄液検査は「臨床的にくも膜下出血を疑うがCTで出血がはっきりしない」場合に、血性髄液やキサントクロミー（黄色調の髄液）を確認する目的で行われることがある。しかし穿刺に伴う疼痛や血圧上昇、髄液圧の変化が再破裂を誘発する危険があるため慎重を要し、CTで診断が確定している本例では行うべきでない。

4. ×d.  頭部MRI拡散強調像撮像

   拡散強調像（DWI）は、水分子の拡散が制限された部位を高信号として描出する撮像法で、超急性期脳梗塞の検出に最も有用である。くも膜下出血の描出には適さない。MRIでくも膜下出血を評価する場合は、くも膜下腔の血液を高信号として捉えるFLAIR像や、ヘモジデリンなどの磁化率変化に鋭敏なT2*強調像（またはSWI）が有用であり、CTで出血がはっきりしない場合に用いられる。本例はすでにCTで診断がついており、次に必要なのは出血源の評価である。

5. ×e.  インフルエンザウイルス迅速抗原検査

   インフルエンザでは発熱、咽頭痛・咳などの上気道症状、全身倦怠感、筋肉痛を伴うことが多い。本例はこれらを欠き、突然発症の頭痛と項部硬直、CTでのくも膜下出血の所見から説明できる。仮にCT所見をびまん性の脳浮腫と誤認すればインフルエンザ脳症を鑑別に挙げることになるが、インフルエンザ脳症は主に小児にみられ、発熱と意識障害・けいれんを伴うのが通常であり、意識清明・無熱の本例には当てはまらない。