拍動する腹部とショック―腹部大動脈瘤破裂を救う2つの根治術
第112回医師国家試験 D問題 第68問
国試問題にチャレンジ
74歳の男性。腹痛のために救急車で搬入された。本日，突然，強い腹痛が生じた。横になって休んでいたが症状が持続し，冷汗も出現してきたため救急車を要請した。意識は清明。体温36.4℃。心拍数110/分，整。血圧84/48mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99％（マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は貧血様であるが，眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆しており，拍動を触れ，bruitを聴取する。血液所見：赤血球315万，Hb 10.0g/dL，Ht 30％，白血球13,800，血小板15万。血液生化学所見：総蛋白4.8g/dL，アルブミン3.3g/dL，総ビリルビン1.8mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 92U/L，ALT 54U/L，LD 379U/L（基準176～353），ALP 129U/L（基準115～359），γ-GTP 17U/L（基準8～50），CK 138 U/L（基準30～140），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，血糖122mg/dL，Na 135mEq/L，K 5.0mEq/L，C1 104mEq/L。CRP 0.7mg/dL。動脈血ガス分析（マスク10L/分酸素投与下）：pH 7.45，PaCO2 34Torr，PaO2 166Torr，HCO3－ 23mEq/L。腹部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.動脈塞栓術
- b.血栓溶解療法
- c.人工血管置換術
- d.経皮的ドレナージ
- e.ステントグラフト内挿術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の腹痛や腰背部痛、ショック、拍動性腹部腫瘤は腹部大動脈瘤破裂の古典的三徴であり、造影CTで瘤と後腹膜血腫を認めれば診断できます。急性出血の直後はHbが大きく下がらないため、ショックがあれば数値以上の出血を想定し、低めの血圧を許容しながら輸液・輸血を行い、ただちに根治的治療へ進みます。治療は開腹による人工血管置換術か、低侵襲なステントグラフト内挿術（EVAR）であり、大動脈そのものへの塞栓術、出血を助長する血栓溶解療法や血腫のドレナージは適切ではありません。動脈硬化を背景に高齢男性に多く、待機手術の瘤径の目安やEVAR後のエンドリークも合わせて押さえておくことが、見逃しの許されない救急疾患への対応力につながります。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
・74歳男性、突然発症し持続する強い腹痛。 ・心拍数110/分、血圧84/48 mmHg、冷汗・皮膚湿潤：頻脈と低血圧、末梢循環不全を伴うショック状態である。 ・眼瞼結膜の貧血、Hb 10.0 g/dL、Ht 30%：出血を示唆する。急性出血の直後は血液が濃縮されたまま失われるためHbはまだ大きく下がらず、実際の出血量は数値以上に多いと考えるべきである。 ・腹部の軽度膨隆、拍動性腫瘤の触知、血管雑音（bruit）の聴取：腹部大動脈瘤（AAA：abdominal aortic aneurysm）を強く疑わせる身体所見である。 ・その他の検査では、白血球の軽度上昇はストレス反応として説明でき、総ビリルビンの軽度上昇は間接型優位で、膵炎・胆道疾患を積極的に示す所見はない。
腹部造影CT
腎動脈下レベルで腹部大動脈が瘤状に拡大し、内腔の造影部分の周囲に造影されない壁在血栓を伴っている。瘤の左側から後腹膜にかけて軟部濃度の広がり（後腹膜血腫）を認め、瘤からの出血が示唆される。
診断
突然の腹痛、拍動性腫瘤、出血性ショック、CTでの後腹膜血腫から、腹部大動脈瘤破裂による出血性ショックと診断できる。
治療の考え方
腹部大動脈瘤破裂は、治療しなければほぼ確実に死亡する緊急疾患である。輸液・輸血で循環を支えつつ（過剰な輸液で血圧を上げすぎると出血を助長するため、意識が保たれる程度の低めの血圧を許容する）、ただちに破裂部を含めた瘤への血流を止める根治的治療を行う。その方法は、開腹して瘤を人工血管に置き換える人工血管置換術と、カテーテルで瘤の内側に人工血管を留置する血管内治療（ステントグラフト内挿術）の2つである。大動脈そのものを塞ぐ処置や、出血を助長する処置は選択肢にならない。
選択肢考察
- ×a. 動脈塞栓術
動脈塞栓術はコイルや塞栓物質で出血している末梢の動脈を詰めて止血する方法で、外傷性の臓器出血や消化管出血などに用いられる。破裂しているのは全身の血流が通る腹部大動脈そのものであり、ここを塞栓すれば下肢や骨盤内臓器への血流が途絶えてしまう。したがって大動脈瘤破裂の止血法にはならない。
- ×b. 血栓溶解療法
血栓溶解療法は、急性心筋梗塞・脳梗塞・肺血栓塞栓症などで血管を閉塞した血栓を溶かす治療である。CTで見える瘤内の壁在血栓を溶かしても瘤の治療にはならず、それどころか出血している患者に血栓溶解薬を投与すれば止血がさらに妨げられ、出血が増悪する。本例では禁忌である。
- ○c. 人工血管置換術
緊急開腹して瘤の中枢側の大動脈を遮断し、出血を止めたうえで瘤を切開し、人工血管を縫着して血行を再建する手術である。腹部大動脈瘤破裂に対して古くから行われてきた標準的な根治術であり、解剖学的にステントグラフトが留置できない場合にも対応できる。
- ×d. 経皮的ドレナージ
経皮的ドレナージは膿瘍・胸水・腹水などの貯留液を体外へ排出する処置である。後腹膜血腫を排出しても大動脈の破裂部からの出血は止まらず、むしろ周囲組織による圧迫（タンポナーデ効果）が失われて出血を助長しかねない。破裂性大動脈瘤の治療としては不適切である。
- ○e. ステントグラフト内挿術
大腿動脈からカテーテルを挿入し、金属の骨格（ステント）を付けた人工血管（グラフト）を瘤の内側に留置して、瘤への血流を遮断する血管内治療（EVAR：endovascular aneurysm repair）である。開腹を必要とせず侵襲が小さいため、瘤の形態（中枢側に十分な正常大動脈の長さがあるか、アクセス血管が十分太いかなど）が適していれば、破裂例でも選択される。必要に応じて大動脈内にバルーンを膨らませて一時的に血流を遮断しつつ行う。
腹部大動脈瘤の概要
・大動脈の径が正常の1.5倍以上（腹部では一般に3 cm以上）に拡大した状態を指す。大多数は腎動脈分岐部より下（腎動脈下）に生じる。 ・主な原因は動脈硬化で、高齢・男性・喫煙・高血圧が危険因子である。 ・多くは無症状で、健診や他疾患の画像検査で偶然発見される。触診では臍周囲に拍動性腫瘤として触れる。
破裂のリスクと待機手術の適応
・瘤径が大きくなるほど破裂の危険が増し、径5 cmを超えると急速に高まる。 ・日本の現行ガイドラインでは、男性で径5.5 cm以上、女性で径5.0 cm以上が待機的手術の目安とされる（かつては男女とも5 cm以上が目安とされた）。 ・径が小さくても、急速な拡大（半年で5 mm以上など）、嚢状瘤、腹痛・腰背部痛などの症状がある場合は、切迫破裂として治療を考慮する。
破裂の臨床像
・古典的三徴：突然の腹痛または腰背部痛、ショック、拍動性腹部腫瘤。 ・後腹膜に破裂すると周囲組織で一時的に出血が抑えられることがあるが、腹腔内に破裂すると急速に致死的となる。 ・尿管結石や急性膵炎、消化管穿孔などと誤認されやすいため、高齢者の急な腹痛・腰痛とショックではまず本症を疑う。
治療
・開腹による人工血管置換術と、ステントグラフト内挿術（EVAR）がある。EVARは低侵襲で、解剖学的条件が合えば第一に検討されることが多い。 ・EVAR後は、グラフト周囲から瘤内への血流が残る「エンドリーク」が起こることがあり、定期的な画像による経過観察が必要である。
POINT
・突然の腹痛・腰痛＋ショック＋拍動性腹部腫瘤 → 腹部大動脈瘤破裂を疑う。 ・急性出血直後はHbが大きく下がらないため、数値以上の出血を想定する。 ・治療は緊急の人工血管置換術またはステントグラフト内挿術（EVAR）。 ・血栓溶解療法は出血を助長するため禁忌、大動脈そのものへの塞栓術も不可。