エコーで膵臓が見えない！―急性膵炎で次に撮るべきは造影CT

所見の整理

・65歳男性。飲酒の後に悪心と上腹部痛が出現した。身長165cm、体重90kgで、BMIは約33と肥満である。 ・体温37.5℃の微熱と、脈拍112/分の頻脈がある。血圧は108/60mmHgとやや低めで、循環血液量の減少（膵周囲への体液の漏出や嘔吐による脱水）がうかがわれる。 ・上腹部に圧痛がある。 ・血清アミラーゼは2,540U/Lで、基準上限の10倍を超えている。 ・総ビリルビン、AST、ALTは正常である。尿素窒素（BUN）とクレアチニンも正常で、腎機能は保たれている。 ・腹部超音波検査は、消化管ガスのために上腹部（膵臓）がよく見えなかった。

診断へのプロセス

日本の急性膵炎の診断基準では、次の3項目のうち2項目以上を満たし、ほかの膵疾患や急性腹症を除外できれば急性膵炎と診断する。 (1) 上腹部の急性腹痛発作と圧痛 (2) 血中または尿中の膵酵素の上昇 (3) 超音波、CT、MRIで急性膵炎に伴う異常所見がある 本例は(1)と(2)を満たし、飲酒という典型的な誘因もあるため、アルコール性の急性膵炎が強く疑われる。肝胆道系酵素とビリルビンが正常なので、胆石が胆管を塞いで起こる胆石性膵炎の可能性は低い。超音波で膵臓が見えにくかったのは、炎症の波及で腸管の動きが止まる麻痺性イレウスにより腸管内にガスが増えたためと考えられる。

設問の考え方

急性膵炎では、診断が確定したらすぐに重症度を判定し、それに応じて治療の場（一般病棟か集中治療室か）や治療内容を決める必要がある。重症度判定は、血液検査などによる予後因子と、造影CTによるCT grade（膵外への炎症の広がりと、膵臓の造影不良域＝壊死の範囲で評価する）の二つで行う。超音波で評価できなかった本例では、膵臓の腫大、膵周囲の脂肪組織の濃度上昇、液体の貯留、壊死の有無を客観的に評価でき、さらに他の急性腹症（消化管穿孔など）の除外や胆石・胆管拡張の確認もできる腹部造影CTが次に行うべき検査である。腎機能が正常で、ヨード造影剤の使用を妨げる条件はない。

急性膵炎の原因

アルコールと胆石が二大原因で、男性ではアルコール性、女性では胆石性が多い。そのほか特発性、ERCP後、高トリグリセリド血症、高カルシウム血症、薬剤性などがある。胆石性膵炎では、AST・ALT・ビリルビン・ALPの上昇や胆管の拡張がみられることが多い。

膵酵素

血清アミラーゼは発症から比較的早く上昇し、早く正常化する。唾液腺由来のものもあるため、膵臓に特異的とはいえない。リパーゼは膵臓への特異性が高く、高い値が長く続くため、診断にはリパーゼの測定が推奨されている。膵酵素の値の高さは重症度と比例しない。

重症度判定（厚生労働省の基準）

・予後因子（各1点）：BE≦−3mEqまたはショック、PaO2≦60mmHg（room air）または呼吸不全、BUN≧40mg/dLまたはCr≧2mg/dL、LDH≧基準上限の2倍、血小板≦10万/μL、総Ca≦7.5mg/dL、CRP≧15mg/dL、SIRS診断基準の陽性項目≧3、年齢≧70歳。予後因子が3点以上なら重症とする。 ・造影CT grade：炎症の膵外への進展度（前腎傍腔、結腸間膜根部、腎下極以遠）と、膵の造影不良域（各区域に限局、2区域にかかる、2区域全体以上）をそれぞれ点数化して合計し、grade 2以上なら重症とする。 予後因子とCT gradeのどちらか一方でも満たせば重症と判定する。

初期治療

十分な輸液（細胞外液を中心に、尿量や循環動態を見ながら調節する）、疼痛管理（鎮痛薬を十分に使う）、呼吸・循環の監視。重症例は集中治療室で管理し、できるだけ早期の経腸栄養が推奨される。胆石性膵炎で胆管炎や胆道閉塞を伴う場合には、早期のERCPと乳頭切開術を考慮する。

CTを使う際の注意

造影剤は腎機能障害やヨードアレルギーがある場合に注意が必要である。膵壊死は発症初期にははっきりしないことがあり、発症から数日たって明らかになることもあるため、経過中にCTを再検査して評価する。