低ナトリウムなのに塩を入れてはいけない？―非代償性肝硬変の輸液は「Naを絞る」が鉄則

所見の整理

・47歳女性。20歳台から長期のアルコール多飲（ワイン1本/日）。HBs抗原・HCV抗体はともに陰性で、ウイルス性肝疾患は否定的である。 ・身体所見：眼球結膜の軽度黄染、頸部〜胸部の圧迫で消える放射状の赤い皮疹（くも状血管腫）、腹部膨満、下肢浮腫。 ・血液所見：汎血球減少傾向（Hb 9.4g/dL、白血球4,000、血小板7.0万）。血小板減少は門脈圧亢進に伴う脾機能亢進を示唆する。 ・肝合成能の低下：アルブミン2.5g/dL、PT-INR 1.4と延長。 ・解毒・排泄能の低下：総ビリルビン3.2mg/dL（間接優位）、アンモニア185μg/dLと著明高値。 ・AST優位の軽度トランスアミナーゼ上昇（AST/ALT＞1）はアルコール性肝障害に矛盾しない。 ・Na 131mEq/Lの低ナトリウム血症。クレアチニンは0.7mg/dLと腎機能は保たれている。 ・AFPは基準内で、肝細胞癌を積極的に示唆する所見はない。 ・腹部CTでは肝表面の凹凸不整・萎縮と、肝周囲を取り巻く多量の腹水を認める。

診断

長期飲酒歴、肝硬変の身体徴候（くも状血管腫、黄疸）、合成能低下、門脈圧亢進所見、腹水から、アルコール性肝硬変の非代償期と診断する。Child-Pugh分類で評価すると、ビリルビン3.2mg/dL（3点）、アルブミン2.5g/dL（3点）、PT-INR 1.4（1点）、腹水（中等量以上で2〜3点）、肝性脳症なし（1点）となり、10点以上のgrade Cに相当する重症である。

設問の考え方：なぜNaを少なくするのか

非代償性肝硬変では、門脈圧亢進と低アルブミン血症で腹水・浮腫が生じる一方、内臓血管の拡張によって有効循環血漿量が減ったと体が判断し、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系、交感神経系、抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）が活性化している。その結果、腎はNaと水を強く保持し、体内の総Na量はむしろ過剰である。それ以上に水が貯留しているため、血清Na濃度は低下（希釈性低ナトリウム血症）している。 したがって、血清Naが低いからといってNaを多く含む輸液を入れると、Naとともに水がさらに貯留して腹水・浮腫を悪化させる。腹水を伴う肝硬変では食塩制限（1日5〜7g程度）が基本であり、経口摂取できない間の輸液もこれに準じてNaを少なく設定する。 具体的に、体重49kgの成人の1日維持量を水分30〜40mL/kgで見積もると約1,500〜2,000mLとなる。Na 35mEq/Lの維持液（3号液）を2,000mL投与した場合のNa量は70mEqで、食塩に換算すると約4gにとどまり、塩分制限の範囲内に収まる。一方、生理食塩液（154mEq/L）を同量入れると308mEq（食塩約18g）にもなり、明らかに過剰である。よって初期輸液のNa濃度として適切なのは35mEq/Lである。

主な輸液製剤とNa濃度の目安

・生理食塩液：Na 154mEq/L（細胞外液補充液） ・乳酸リンゲル液・酢酸リンゲル液：Na 130mEq/L前後（細胞外液補充液） ・1号液（開始液）：Na 90mEq/L前後、Kを含まない。病態不明時・腎機能不明時の初期に用いる。 ・2号液（脱水補給液）：Na 80mEq/L前後、Kを含む。 ・3号液（維持液）：Na 35mEq/L前後、K 20mEq/L前後。1日の水・電解質の維持量を補う。 ・5%ブドウ糖液：Na 0。体内で糖が代謝されると自由水として働く。 Na濃度が低い輸液ほど、細胞内を含めた体全体に分布する自由水の割合が高くなる。

成人の1日維持量の目安

・水分：30〜40mL/kg/日（体重50kgなら約1,500〜2,000mL） ・Na：50〜100mEq/日（食塩約3〜6g） ・K：40〜60mEq/日

肝硬変の腹水の病態

・門脈圧亢進による類洞内圧の上昇と、低アルブミン血症による膠質浸透圧低下が腹水の直接の原因となる。 ・内臓血管の拡張（一酸化窒素などによる）で有効循環血漿量が相対的に減少し、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系、交感神経、ADHが活性化して、腎でNaと水の再吸収が亢進する（Na・水貯留）。 ・ADH作用で水がNa以上に貯留するため希釈性低ナトリウム血症を起こしやすい。進行すると肝腎症候群に至る。

腹水を伴う肝硬変の治療の流れ

・安静、食塩制限（1日5〜7g程度）。高度の低ナトリウム血症（おおむね125mEq/L未満）では水分制限も考慮する。 ・利尿薬：抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を基本に、ループ利尿薬（フロセミド）を併用する。効果不十分ならバソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）を追加する。 ・低アルブミン血症に対してアルブミン製剤の投与。 ・難治例では腹水穿刺排液、腹水濾過濃縮再静注法（CART）、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）などを検討する。

本例でほかに注意すべき点

・高アンモニア血症：意識は清明でも潜在的な肝性脳症のリスクがある。肝不全用の分枝鎖アミノ酸（BCAA）製剤、合成二糖類（ラクツロースなど）、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、便秘の予防などで対処する。 ・アルコール多飲者では低栄養に伴うビタミンB1（チアミン）欠乏があり得る。ブドウ糖を含む輸液を始める際はビタミンB1を補充し、Wernicke脳症を予防する。 ・CRPが軽度上昇しているので、特発性細菌性腹膜炎の有無を腹水穿刺で確認することも重要である。 ・低ナトリウム血症は急速に補正しない（浸透圧性脱髄症候群の予防）。