術後4日目の37.5℃―「熱が出た＝抗菌薬」ではない術後回復のリアル

症例の整理

63歳女性。上行結腸癌に対して開腹上行結腸切除術を受け、手術は問題なく終了した。術後4日目の早朝に37.5℃の微熱があったが、2時間後の再測定では37.0℃に下がっている。意識清明、脈拍88/分、血圧124/70mmHg、呼吸数20/分、SpO2 96％（room air）で、バイタルサインはほぼ安定している。術前はHb 10.8g/dLであった。

術後発熱の原因を系統的に検討する

術後の発熱では、頻度の高い原因を順に確認する。 ・呼吸器（無気肺・肺炎）：呼吸音に異常なく、胸部エックス線写真も正常、SpO2も保たれている。 ・手術部位（創感染）：創周囲に発赤・腫脹がない。 ・腹腔内（縫合不全・腹腔内膿瘍・腹膜炎）：腹部に圧痛を認めない。縫合不全は術後3〜7日ごろに起こりやすいが、腹膜刺激症状や持続する高熱、頻脈、炎症反応の再上昇などの徴候はない。 ・尿路（腎盂腎炎など）：肋骨脊柱角叩打痛がない。 ・そのほか、カテーテル関連血流感染、深部静脈血栓症、薬剤熱なども念頭に置くが、それを示唆する所見は提示されていない。

検査値の解釈

・白血球6,800は正常範囲で、増多も左方移動を示す記載もない。 ・CRP 1.7mg/dLは軽度高値であるが、手術侵襲自体でCRPは上昇し、通常術後2〜3日目をピークに低下していく。術後4日目に低値まで下がってきている値は、手術に伴う炎症反応の回復過程として矛盾しない。 ・Hb 10.8→9.4g/dLの低下は、術中出血や輸液による血液希釈で説明できる程度で、腹腔内出血を疑わせるバイタルの変化もない。

判断

一過性の微熱と軽度の炎症反応のみで、感染巣や合併症を示す身体所見・画像所見がなく、術後の通常の回復経過と判断できる。抗菌薬の追加、追加の画像検査、再手術などの介入は不要で、バイタルサイン・腹部所見・創部・検査値の推移を見ながら経過観察を続けるのが適切である。

術後発熱の原因と時期の目安

・術後24〜48時間以内：手術侵襲による炎症性サイトカインの放出に伴う吸収熱（非感染性）が多い。無気肺もこの時期に多い。 ・術後3〜5日目前後：肺炎、尿路感染症、カテーテル関連血流感染症、縫合不全（消化管手術では術後3〜7日ごろに起こりやすい）。 ・術後5〜7日目以降：創感染、腹腔内膿瘍、深部静脈血栓症・肺塞栓症、薬剤熱など。 発熱の原因の覚え方として、英語の頭文字をとった「5W」（Wind：肺、Water：尿路、Wound：創、Walking：静脈血栓、Wonder drugs：薬剤）がよく用いられる。

術後のCRPの推移

手術侵襲によりCRPは術後に上昇し、術後2〜3日目にピークを迎え、その後は順調であれば低下していく。術後4日目以降にCRPが再上昇したり高値が続いたりする場合は、縫合不全や腹腔内膿瘍などの感染性合併症を疑う手がかりとなる。単一時点の値よりも推移を見ることが重要である。

縫合不全を疑う所見

持続する発熱、頻脈、腹痛や腹膜刺激症状、ドレーン排液の性状変化（混濁・便汁様・悪臭）、白血球・CRPの再上昇など。疑われれば腹部CTで評価し、程度に応じてドレナージ、絶食・抗菌薬、再手術などを選択する。