腫瘍より先に肝臓を見よ―総ビリルビンが告げる「治療できない」肝細胞癌

症例のまとめ

C型肝炎を背景とする肝硬変の73歳女性である。腹水があり利尿薬を内服中で、食道静脈瘤の治療歴もある。今回は肝性脳症（傾眠、羽ばたき振戦、アンモニア170μg/dL）で受診した。AFP 468ng/mLの著明高値と、腹部超音波でのモザイクパターンの腫瘤、造影CTでの動脈相の濃染と遅延相のwashout（周囲の肝より低吸収になること）から、肝細胞癌の合併と診断される。

肝細胞癌の治療方針の決め方

肝細胞癌のほとんどは慢性肝炎・肝硬変を背景に発生する。そのため治療法は、腫瘍の条件（大きさ、個数、脈管侵襲、肝外転移）だけでなく、肝予備能（残っている肝臓の働きの余力）とあわせて決める。肝切除、ラジオ波焼灼療法（RFA）、肝動脈化学塞栓療法（TACE）などはいずれも正常な肝組織にも負担をかける。肝予備能が乏しい患者にこれらを行うと、腫瘍は制御できても治療を契機に肝不全に陥り、かえって予後を悪くする。

本例の肝予備能

Child-Pugh分類で評価すると、次のようになる。 ・総ビリルビン6.3mg/dL（3.0超）: 3点 ・アルブミン3.0g/dL（2.8～3.5）: 2点 ・PT-INR 1.3（1.7未満）: 1点 ・腹水: 利尿薬を内服中で腹部膨隆あり、少なくとも2点 ・肝性脳症: 犬山分類II度程度、2点 合計10点以上でChild-Pugh C（高度の肝機能障害）に相当する。

設問の考え方

「血液検査所見から」治療適応なしと判断した根拠を選ぶ問題である。選択肢の中で肝予備能の高度低下を最もはっきり示し、単独で局所治療の禁忌となる値は総ビリルビン6.3mg/dLである。肝切除の適応はおおむね総ビリルビン2.0mg/dL未満、TACEも3mg/dL程度を超えると一般に適応外とされる。本例の値はこれらを大きく上回る。Child-Pugh Cの肝細胞癌で根治が見込める治療は肝移植だけだが、73歳という年齢から移植の適応とはなりにくい。したがって、現時点で肝腫瘤に対する治療の適応はなく、肝性脳症や消化管出血などへの対応と緩和的治療が中心となる。

Child-Pugh分類

次の5項目をそれぞれ1～3点で評価し、合計点で分類する。 ・総ビリルビン: 2.0mg/dL未満 1点、2.0～3.0 2点、3.0超 3点 ・血清アルブミン: 3.5g/dL超 1点、2.8～3.5 2点、2.8未満 3点 ・プロトロンビン時間: 活性値70%超（INR 1.7未満）1点、40～70%（INR 1.7～2.3）2点、40%未満（INR 2.3超）3点 ・腹水: なし 1点、軽度（コントロール可能）2点、中等度以上（コントロール困難）3点 ・肝性脳症: なし 1点、軽度（I～II度）2点、昏睡（III度以上）3点 合計5～6点: A、7～9点: B、10～15点: C

肝障害度（日本肝癌研究会）

Child-Pugh分類の肝性脳症の代わりにICG（インドシアニングリーン）15分停滞率を加え、腹水・ビリルビン・アルブミン・ICG R15・プロトロンビン活性値の5項目でA～Cに分類する。外科的治療の判断に用いられる。

幕内基準（肝切除範囲の決定）

腹水がコントロールできない場合や、総ビリルビンが2.0mg/dL以上の場合は肝切除の適応外とする。腹水がなく総ビリルビンが正常であれば、ICG R15の値に応じて切除できる範囲を決める（ICG R15が高いほど切除範囲を小さくする）。

肝細胞癌の治療アルゴリズム（日本の診療ガイドラインの考え方）

・Child-Pugh AまたはBでは、肝外転移・脈管侵襲の有無、腫瘍の数・大きさに応じて、肝切除、ラジオ波焼灼療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）、肝動注化学療法、薬物療法（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を含む）から選ぶ。 ・Child-Pugh Cでは、ミラノ基準（単発で5cm以下、または3個以内でいずれも3cm以下で、脈管侵襲・肝外転移がない）を満たし、年齢がおおむね65歳以下であれば肝移植を考慮する。移植の適応とならなければ緩和ケアが中心となる。 ・薬物療法も、多くはChild-Pugh Aの患者を対象としている。

本例で優先すべき対応

腫瘍への治療よりも、肝性脳症の誘因の除去（消化管出血への対応、排便コントロール、電解質補正）、合成二糖類・分岐鎖アミノ酸製剤による脳症の治療、腹水管理などの支持療法と緩和ケアが中心となる。