破水のあとに突然くる嵐―羊水塞栓症は「心肺虚脱」と「止まらない出血」で考える

羊水塞栓症（amniotic fluid embolism: AFE）の発症時期・病態・予後・鑑別を問う問題である。

羊水塞栓症とは

羊水や胎児由来の成分（胎児の皮膚の扁平上皮細胞、胎脂、毳毛、胎便など）が、子宮頸管や胎盤付着部などの破綻した血管から母体の血中に流入して起こる、分娩周辺期の重篤な疾患である。頻度は数万分娩に1例程度とまれであるが、発症すると急激に進行し、わが国の妊産婦死亡の主要な原因の一つとなっている。

病態の考え方

かつては、流入した羊水成分が肺の毛細血管を物理的に詰まらせる「塞栓」が主病態と考えられていた。しかし現在では、羊水成分に対する母体の過剰な免疫・炎症反応（補体の活性化や肥満細胞の脱顆粒などを介するアナフィラキシー様の反応）が中心と考えられており、「妊娠のアナフィラキシー様症候群」とも呼ばれる。この反応により、肺血管の攣縮による急性肺高血圧と右心不全、続く左心不全による循環虚脱、低酸素血症が生じる。同時に、羊水中に多く含まれる組織因子などにより凝固系が一気に活性化され、短時間で凝固因子（特にフィブリノゲン）が枯渇する超急性の播種性血管内凝固（DIC）が起こる。DICと子宮の収縮不全が重なって、止まらない大量出血（産科危機的出血）を来す。

臨床像

典型的には、陣痛発来後、とくに破水後から分娩直後にかけて、突然の呼吸困難、胸部不快感、チアノーゼ、血圧低下、意識障害、けいれん、心停止などで発症する（心肺虚脱型）。一方で、わが国では心肺症状が目立たず、分娩後に子宮からのさらさらした凝固しない出血とDICで発症する病型（子宮型羊水塞栓症、DIC先行型）も重視されている。

設問への考え方

「破水後・分娩前後に急激に発症」「致死率が高い」「DICを伴う」「腹部板状硬は常位胎盤早期剝離の所見」という要点を押さえると、正解は d と判断できる。

羊水塞栓症の病型（わが国での整理）

・心肺虚脱型: 破水後〜分娩直後に、突然の呼吸困難、低酸素血症、血圧低下、心停止を来す古典的な病型。 ・子宮型（DIC先行型）: 心肺症状は軽いか遅れて現れ、分娩後に子宮から凝固しない出血が続き、急速にDICが進行する病型。子宮の浮腫や弛緩を伴い、弛緩出血と区別しにくい。

診断

臨床症状と経過から診断し、ほかの疾患（肺血栓塞栓症、アナフィラキシーショック、心筋梗塞、子癇、出血性ショックなど）を除外する。補助診断として、母体血中の胎児成分のマーカー（亜鉛コプロポルフィリン、シアリルTn抗原）や、補体（C3、C4）の低下が参考にされる。剖検では、肺血管内に胎児の扁平上皮細胞や毳毛などが証明される。

治療

特異的な治療法はなく、早期認識と集学的治療が中心である。 ・呼吸管理: 酸素投与、気管挿管・人工呼吸。 ・循環管理: 輸液、昇圧薬・強心薬。心停止時は心肺蘇生を行い、妊娠子宮が残っていれば蘇生を助けるため速やかに児を娩出する（死戦期帝王切開）。重症例では体外式膜型人工肺（ECMO）も考慮される。 ・DIC・出血対策: 新鮮凍結血漿、フィブリノゲン製剤、赤血球製剤、血小板の輸血。子宮収縮薬の投与、止血困難時は子宮動脈塞栓術や子宮摘出。 ・補体の活性化を抑える目的でC1インヒビター製剤の投与が試みられている。

産科でDICを起こしやすい疾患

常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症、重症妊娠高血圧症候群・HELLP症候群、子宮内胎児死亡（死胎児の長期稽留）、敗血症（感染性流産など）、産科危機的出血、急性妊娠脂肪肝など。