飲みすぎた夜の鮮血―Mallory-Weiss症候群は「縦に浅く裂けて、自然に治る」

問われていること

Mallory-Weiss症候群の病態・好発部位・病変の深さ・経過についての基本知識を問う問題である。

病態の要点

Mallory-Weiss症候群は、激しい嘔吐やむかつき（嘔吐反射）を繰り返したときに、食道胃接合部付近の粘膜が裂けて出血する疾患である。典型例は、飲酒後に何度も嘔吐し、はじめは胃内容物だけだったのが、その後に鮮血を吐く、という経過をとる。飲酒のほか、つわり（妊娠悪阻）、乗り物酔い、抗癌薬の副作用、上部消化管内視鏡検査中の嘔吐反射なども誘因となる。 機序としては、嘔吐の際に腹圧と胃内圧が急に上がり、胃の噴門部が食道側へ押し上げられるようにして、食道胃接合部の粘膜が縦方向に強く引き伸ばされる。その結果、 ・部位：食道胃接合部から胃噴門部、特に小彎側 ・形：長軸方向（縦）に走る線状の裂創 ・深さ：粘膜〜粘膜下層までの浅い裂創（全層には及ばない） という特徴をもつ病変ができる。

経過と治療

裂創は浅いため、多くの例（おおむね8〜9割）は自然に止血し、数日〜1週間程度で治癒する。治療は絶食・輸液と酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬など）による保存的治療が基本で、内視鏡で活動性の出血や露出血管を認める場合には、クリップ法などの内視鏡的止血術を行う。 これらを踏まえると、正しいのは「自然治癒する」である。

Mallory-Weiss症候群と特発性食道破裂（Boerhaave症候群）の比較

・共通点：いずれも激しい嘔吐（飲酒後が多い）を契機に起こる ・損傷の深さ：Mallory-Weiss症候群は粘膜〜粘膜下層の裂創、Boerhaave症候群は食道壁全層の破裂 ・好発部位：Mallory-Weiss症候群は食道胃接合部〜胃噴門部小彎側、Boerhaave症候群は下部食道の左側壁（左後壁） ・主症状：Mallory-Weiss症候群は吐血（鮮血）、Boerhaave症候群は激しい胸痛・背部痛、呼吸困難、ショック、皮下気腫 ・画像：Boerhaave症候群では縦隔気腫・左胸水・気胸を認め、水溶性造影剤による食道造影やCTで漏出を確認する（内視鏡は送気で悪化させるおそれがあり慎重に） ・治療：Mallory-Weiss症候群は保存的治療（必要時に内視鏡的止血）、Boerhaave症候群は原則として緊急手術

上部消化管出血への初期対応

吐血・下血の患者では、まずバイタルサインを確認し、静脈路を確保して輸液・必要に応じ輸血で循環を安定させてから、緊急上部消化管内視鏡検査で出血源の診断と止血処置を行う。上部消化管出血の原因としては消化性潰瘍が最も多く、そのほか食道・胃静脈瘤、Mallory-Weiss症候群、急性胃粘膜病変、胃癌などがある。