便秘のあとの腹痛と血便―「待つ」ことが治療になる虚血性大腸炎

所見の整理

・60歳女性。慢性の便秘があり、最後の排便は5日前 ・2日前から腹痛が出現し、その後に新鮮血の排泄が数回あった（腹痛が先行し、続いて血便が出る経過） ・脂質異常症と糖尿病で治療中（動脈硬化の危険因子） ・体温36.7℃で高熱なし、脈拍92/分、血圧は保たれている ・眼瞼結膜に貧血なし、Hb 13.1g/dLで貧血はなく、大量出血ではない ・腹部は平坦・軟で、下腹部に圧痛はあるが腹膜刺激症状の記載はない ・白血球8,700/μLで正常範囲、CRP 1.2mg/dLと軽度上昇にとどまる ・内視鏡（S状結腸）：腸管の長軸方向に沿って縦走する発赤・浮腫と、白苔を伴うびらん・浅い潰瘍がみられ、周囲の粘膜は比較的保たれている

診断へのプロセス

高齢者で突然の腹痛に続いて新鮮血の下血が起こった場合、虚血性大腸炎をまず考える。本例は動脈硬化の危険因子（脂質異常症・糖尿病）という血管側の要因と、便秘による腸管内圧の上昇という腸管側の要因の両方をもつ典型例である。病変部位は、血流の境界領域で虚血に陥りやすい下行結腸〜S状結腸であり、内視鏡で区域性に縦走する病変（結腸ヒモに沿うことが多い）がみられる点も合致する。 鑑別として、感染性腸炎は下痢と発熱を伴うことが多く本例と合わない。潰瘍性大腸炎は直腸から連続する慢性のびまん性炎症で、粘血便・下痢が持続する。大腸憩室出血は腹痛を伴わない大量の血便が特徴である。いずれも臨床経過と内視鏡所見から考えにくい。 なお、全身状態は安定し、貧血や強い炎症反応、腹膜刺激症状がないことから、腸管壊死に至る壊疽型ではなく、粘膜にとどまる一過性型と考えられる。

設問の考え方

一過性型の虚血性大腸炎は、腸管を安静にして血流の回復を待てば、通常は数日〜2週間程度で自然に治癒する。治療は絶食（腸管安静）と輸液による保存的治療が基本で、必要に応じて抗菌薬を併用する。腹膜刺激症状、ショック、高度の炎症反応、腸管壊死や穿孔を疑う所見があれば緊急手術を考慮するが、本例はそれに当たらない。

虚血性大腸炎

主幹動脈に明らかな閉塞がなく、大腸への血流が一時的に低下して粘膜に限局した虚血性病変が生じる疾患である。中高年、とくに女性に多いが、便秘のある若年者にもみられる。 ・発症要因：血管側（動脈硬化、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心疾患、脱水）と腸管側（便秘、浣腸、大腸内視鏡の前処置などによる腸管内圧の上昇や蠕動亢進）の両方が関わる。 ・好発部位：下行結腸〜S状結腸。脾彎曲部（Griffiths点）や直腸S状部（Sudeck点）など、動脈の吻合が乏しい境界領域が虚血に陥りやすい。直腸は血流が豊富なため侵されにくい。 ・症状：突然の腹痛（主に左下腹部）、続いて下痢と新鮮血の血便。 ・病型：一過性型（大部分、数日〜2週間で治癒）、狭窄型（治癒過程で管状狭窄を残す）、壊疽型（腸管全層壊死、まれだが予後不良）。

検査所見

・内視鏡：急性期は区域性の発赤、浮腫、出血、縦走するびらん・潰瘍。結腸ヒモに沿う縦走潰瘍が特徴的である。 ・注腸造影：急性期に粘膜下の浮腫・出血による母指圧痕像（thumb printing）がみられる。 ・CT：区域性の腸管壁肥厚。壊疽型では腸管壁内ガス、門脈ガス、腹水などが手がかりになる。 ・生検：粘膜上皮の脱落・変性、出血、粘膜固有層の硝子化などの虚血性変化。

治療

一過性型・狭窄型は絶食、輸液による腸管安静が基本で、感染予防に抗菌薬を使うこともある。壊疽型や穿孔は緊急で腸管切除を行う。狭窄で通過障害が強い場合は待機的な切除や内視鏡的拡張術を検討する。再発予防には便秘の解消が重要である。

腸管の血管支配

・上腸間膜動脈：十二指腸遠位〜空腸・回腸、盲腸、上行結腸、横行結腸の右側2/3程度。 ・下腸間膜動脈：横行結腸の左側1/3程度、下行結腸、S状結腸、直腸上部。

鑑別すべき血便の原因

大腸憩室出血（腹痛のない大量出血）、感染性腸炎（発熱・下痢、腸管出血性大腸菌やカンピロバクターなど）、薬剤性腸炎（抗菌薬、NSAIDs）、潰瘍性大腸炎、大腸癌、痔核など。