夜になると脚がむずむず―動かすと楽になる不眠の正体とドパミン

所見の整理

・67歳女性、主訴は不眠（入眠困難）。 ・1か月前から、夜間に両下肢へ「虫が這うような」不快な異常感覚が出現する。 ・その不快感は安静で増悪し、脚を動かすと軽くなる。脚を動かしたいという強い衝動のために寝つけない。 ・神経学的診察では、筋トーヌス・筋力・腱反射は正常、Babinski徴候陰性、感覚障害や小脳性運動失調もなく、歩行・日常生活動作（ADL）にも支障はない。 ・血清フェリチンを含め血液生化学検査に異常はない。

診断へのプロセス

下肢の異常感覚とともに「脚を動かしたい衝動」があり、①安静時に出現・増悪する、②動かすと軽快する、③夕方から夜間に強い、という3つの特徴がそろっている。これは国際RLS研究グループ（IRLSSG）の必須診断基準そのものであり、むずむず脚症候群（restless legs syndrome：RLS、Willis-Ekbom病）と診断できる。 鑑別として、末梢神経障害（感覚障害を伴う）、脊髄疾患（錐体路徴候を伴う）、Parkinson病（筋強剛・無動を伴う）、こむら返りや静脈うっ滞などがあるが、本例では神経学的所見がすべて正常であり否定的である。また、二次性RLSの代表的原因である鉄欠乏は、血清フェリチン正常で否定され、腎不全などを示唆する検査異常もない。したがって特発性（一次性）RLSと考えられる。

治療の考え方

RLSの病態には、脳内（特に黒質線条体系・間脳脊髄路など）のドパミン神経機能の低下と、ドパミン合成の補酵素である鉄の脳内での不足が関与すると考えられている。そのため、 ・鉄欠乏（血清フェリチン低値）があれば、まず鉄剤で補充する。 ・鉄欠乏がない場合は、ドパミン受容体作動薬（ドパミンアゴニスト）や、α2δリガンド（ガバペンチン エナカルビルなど）による薬物療法を行う。 本例はフェリチンが正常で、症状のために入眠障害をきたしており薬物療法の適応がある。選択肢の中で適切なのはドパミン受容体作動薬である。

むずむず脚症候群（RLS）の概要

・主に下肢に「むずむずする」「虫が這う」「火照る」などと表現される不快な異常感覚が生じ、脚を動かしたい強い衝動を伴う疾患である。睡眠関連運動障害に分類され、入眠困難や中途覚醒の原因となる。 ・有病率は欧米で数％、日本では数％程度と報告され、中高年・女性に多い。

診断基準（IRLSSGの必須項目）

1. 脚を動かしたい強い衝動があり、通常は不快な下肢の異常感覚を伴う。 2. 安静時（横になる・座っているとき）に始まる、または増悪する。 3. 歩く・伸ばすなどの運動で部分的または完全に軽快する。 4. 夕方から夜間に出現・増悪する（日内変動）。 5. 上記が他の疾患や習慣（こむら返り、体位による不快感、筋痛、静脈うっ滞、下肢浮腫、関節炎など）だけで説明できない。 DSM-5では、これに加えて症状が週3回以上、3か月以上持続し、社会的・職業的機能などに支障をきたすことを求めている。

一次性と二次性

・一次性（特発性）：家族歴を伴うことが多く、若年発症もある。 ・二次性：鉄欠乏（血清フェリチン低値）、慢性腎臓病・透析、妊娠（特に後期）、末梢神経障害、Parkinson病などに伴う。また、ドパミン受容体遮断薬（抗精神病薬、メトクロプラミドなど）、抗ヒスタミン薬、一部の抗うつ薬が症状を誘発・増悪させることがある。

関連疾患：周期性四肢運動障害（PLMD）

睡眠中に下肢（足関節の背屈や母趾の伸展など）が周期的に不随意運動を繰り返し、睡眠が分断される疾患である。RLS患者の多くに睡眠中の周期性四肢運動を合併する。終夜睡眠ポリグラフ検査で確認する。

治療

・非薬物療法：カフェイン・アルコール・喫煙を控える、規則正しい睡眠習慣、就寝前の軽い運動やマッサージ、症状を悪化させる薬剤の中止・変更。 ・鉄補充：血清フェリチン低値（目安としておおむね75 ng/mL以下）では鉄剤を投与する。 ・薬物療法：ドパミン受容体作動薬（プラミペキソール、ロチゴチン）、α2δリガンド（ガバペンチン エナカルビル）が保険適用をもつ。ベンゾジアゼピン系のクロナゼパムが補助的に使われることもある。近年は、ドパミン受容体作動薬の長期使用で生じるaugmentationが問題視され、海外の新しい指針ではα2δリガンドを優先する考え方も示されている。