うずくまる腹痛と甘い吐息―重症急性膵炎とケトアシドーシスが同時に来たら

所見の整理

・2日前から上腹部痛・背部痛・悪心があり、市販の対症療法では改善しない。痛みのため仰臥位をとれずうずくまる姿勢（膝胸位：前かがみになると膵臓への圧迫が和らぎ痛みが軽くなる）は急性膵炎に特徴的である。 ・臍周囲の青紫色の着色斑はCullen徴候で、膵炎による出血性の滲出液が後腹膜から腹壁へ広がったことを示し、重症膵炎を示唆する。 ・アミラーゼ820U/L（基準上限の約5倍）、白血球18,000、CRP 24mg/dLと膵酵素上昇と強い炎症反応がある。両側胸水も膵炎でみられる所見である。 ・腹部造影CTでは膵臓がびまん性に腫大して輪郭が不明瞭になり、造影不良域を伴う。炎症は膵周囲から結腸間膜根部まで広がっている。以上から急性膵炎、それも重症急性膵炎と診断できる。 ・同時に、深く大きな呼吸（Kussmaul呼吸）、呼気の異臭（アセトン臭）、血糖1,080mg/dL、尿糖4＋、尿ケトン体3＋、血中ケトン体8,540μmol/Lと著明な高値、pH 7.11・HCO3－ 15.2mEq/L・PaCO2 27Torr（代謝性アシドーシスを呼吸で代償）を認める。アニオンギャップはNa－（Cl＋HCO3－）＝143－（93＋15.2）≒35mEq/Lと開大している。これは糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の状態であり、意識障害の主な原因と考えられる（頭部CTは正常）。 ・HbA1c 5.6％は正常範囲で、過去1～2か月の血糖は高くなかったことを意味する。つまり高血糖はごく最近、急激に生じたものである。膵炎による膵島（インスリン分泌）障害やストレスホルモンによる急性の糖代謝破綻、あるいは膵酵素上昇を伴うことが多い劇症1型糖尿病の発症などが考えられる。 ・トリグリセリド840mg/dLと高値である。高トリグリセリド血症は急性膵炎の原因となり（特に1,000mg/dLを超えると危険が高い）、一方でインスリン欠乏そのものによっても上昇するため、本例では膵炎の原因と結果の両方の可能性がある。 ・Ca 6.8mg/dLと低値である。アルブミン3.2g/dLで補正すると約7.6mg/dLとなる。膵炎では、脂肪壊死の部位で遊離脂肪酸とCaが結合する（鹸化）ため、低Ca血症がみられ、重症度の指標の一つとなる。

重症度の判定（急性膵炎重症度判定基準：厚生労働省）

予後因子は、BE（塩基過剰）≦－3mEq/Lまたはショック（pH 7.11・HCO3－ 15.2mEq/Lから明らかに該当）、血小板≦10万/μL、Ca≦7.5mg/dL、CRP≧15mg/dLが該当し、3点以上なので重症である。造影CT Gradeでは、膵の造影不良域が膵の2区域全体以上を占めると読め（2点）、炎症の膵外進展が結腸間膜根部に達している（1点）ため、合計3点でGrade 3となる。仮に造影不良域を「2区域にかかる」程度（1点）と読んだとしても合計2点でGrade 2となり、いずれにせよ造影CT Grade 2以上の基準からも重症と判定される。

設問への考え方

診断は重症急性膵炎＋DKA（＋高トリグリセリド血症）である。初期治療として、まず生理食塩液による大量輸液で循環血液量を補う（膵炎でもDKAでも最重要の治療）。そのうえで、DKAに対して速効型インスリンの持続静注を開始する。重症急性膵炎に対しては蛋白分解酵素阻害薬と広域スペクトル抗菌薬を投与する、というのが出題時に想定された組み合わせである。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省）

次の3項目のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎とする。 1．上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある 2．血中または尿中に膵酵素の上昇がある 3．超音波、CT、MRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある

急性膵炎の主な原因

アルコール、胆石が二大原因である。ほかに特発性、高トリグリセリド血症、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）後、薬剤、高Ca血症、膵管の形態異常、外傷などがある。

重症度判定基準（予後因子、各1点）

1．BE≦－3mEq/Lまたはショック（収縮期血圧≦80mmHg） 2．PaO2≦60Torr（room air）または呼吸不全（人工呼吸管理が必要） 3．BUN≧40mg/dL（またはCr≧2mg/dL）、または乏尿（輸液後も1日尿量≦400mL） 4．LDH≧基準値上限の2倍 5．血小板数≦10万/mm3 6．総Ca≦7.5mg/dL 7．CRP≧15mg/dL 8．SIRS（全身性炎症反応症候群）診断基準の陽性項目数≧3 9．年齢≧70歳 予後因子3点以上、または造影CT Grade 2以上で重症とする。 造影CT Gradeは、炎症の膵外進展度（前腎傍腔＝0点、結腸間膜根部＝1点、腎下極以遠＝2点）と膵の造影不良域（膵を膵頭部・膵体部・膵尾部の3区域に分け、各区域に限局または膵周囲のみ＝0点、2つの区域にかかる＝1点、2つの区域全体を占めるかそれ以上＝2点）の合計で、1点以下がGrade 1、2点がGrade 2、3点以上がGrade 3である。

急性膵炎の初期治療

・十分な輸液（細胞外液による初期大量輸液。尿量や平均血圧を指標に過剰にならないよう調整する）。 ・疼痛対策（オピオイドを含む鎮痛薬を十分に使う）。 ・経腸栄養はなるべく早期（48時間以内）に開始することが推奨される。 ・重症例では集中治療室での管理、必要に応じて動注療法や血液浄化療法、感染性膵壊死に対しては内視鏡的・外科的ネクロセクトミーなどを考慮する。 ・胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害を伴う場合は早期のERCP・内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）を行う。

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

・インスリンの絶対的な欠乏とインスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、カテコールアミン、コルチゾールなど）の増加により、脂肪分解が進んでケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸）が過剰に産生される。 ・症状：口渇・多尿、悪心・嘔吐、腹痛、Kussmaul呼吸、アセトン臭、意識障害。腹痛のため急性腹症と紛らわしいことがあり、DKA自体でアミラーゼが上昇することもあるので、画像での膵炎の確認が重要である。 ・治療：生理食塩液による輸液、速効型インスリン持続静注、K補充。重炭酸ナトリウムは、pHが極端に低い（6.9～7.0未満）場合などに限って考慮する。

劇症1型糖尿病

急激に膵β細胞が破壊され、数日のうちにケトアシドーシスに陥る1型糖尿病である。発症が急なため、著しい高血糖でもHbA1cは8.7％未満にとどまる。約9割で膵外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など）の上昇を伴い、腹痛などの消化器症状で始まることも多い。HbA1cが正常に近いのに著しい高血糖とケトアシドーシスを示す場合に考える。