こすって剝がれる白い斑点―吸入ステロイドが招く口腔カンジダ症

所見の整理

・57歳女性。約2週間前から咽頭の違和感があり、口蓋垂の周囲が点状に白くなっていることに気付いた。 ・ざらざらした違和感はあるが、咽頭痛や発熱はない（強い疼痛や全身症状を欠く）。 ・約2年前から気管支喘息に対して気管支拡張薬と副腎皮質ステロイド吸入薬（ICS：inhaled corticosteroid）を使用している。 ・尿所見・血液所見に異常はなく、糖尿病や血液疾患などの全身的な免疫低下を示す所見はない。 ・白色病変は綿棒でこすると剝がれる。 ・写真では口蓋垂周囲の軟口蓋に白色の小斑が付着している。

診断へのプロセス

口腔内の白色病変は、大きく二つに分けて考えると整理しやすい。 ①こすっても剝がれない病変：粘膜上皮そのものが厚く角化した変化で、白板症や扁平苔癬が代表である。 ②こすると剝がれる病変：粘膜表面に付着した偽膜・白苔で、口腔カンジダ症（偽膜性）が代表である。 本例は綿棒で剝離可能なので②にあたり、白板症・扁平苔癬は否定的である。単純ヘルペスやアフタ性口内炎は水疱や潰瘍を形成して強い痛みを伴うのが普通であり、痛みを欠く点で合わない。 さらに、ステロイド吸入薬は口腔・咽頭粘膜に薬剤が沈着して局所の免疫を低下させるため、常在菌であるCandida albicansが増殖しやすくなる。ICS使用中の患者に生じた、痛みの乏しい剝離可能な白苔であることから、口腔カンジダ症（偽膜性カンジダ症、いわゆる鵞口瘡）と考えられる。 確定には白苔を採取して真菌の直接鏡検（KOH法やグラム染色で仮性菌糸・酵母を確認）や培養を行う。

口腔内白色病変の鑑別

・剝がれない（角化性病変）：白板症、扁平苔癬、慢性肥厚性（過形成性）カンジダ症など ・剝がれる（偽膜・白苔）：偽膜性カンジダ症など ・潰瘍・びらんを形成し痛みが強い：アフタ性口内炎、ヘルペス性口内炎、ベーチェット病など

口腔カンジダ症

原因はCandida albicansが最多。口腔の常在菌であり、宿主の防御能低下で増殖する日和見感染症である。 ・誘因：吸入・全身投与の副腎皮質ステロイド、広域抗菌薬（菌交代現象）、糖尿病、HIV感染症・悪性腫瘍・化学療法などの免疫不全、義歯、口腔乾燥、高齢・乳児など。 ・病型：偽膜性（白苔がこすると剝がれる、最も多い）、紅斑性（萎縮性；粘膜の発赤・舌乳頭萎縮、ヒリヒリした痛み）、肥厚性（剝がれにくい白色病変）。 ・診断：白苔の直接鏡検（KOH法など）や培養。 ・治療：ミコナゾール口腔用製剤、アムホテリシンBシロップ、イトラコナゾール内用液など。重症や食道カンジダ症ではフルコナゾールなどの全身投与を行う。 ・明らかな誘因がない場合、特に若年者で再発を繰り返す・食道まで及ぶときは、HIV感染症などの免疫不全を検索する。

吸入ステロイドの局所副作用と予防

吸入ステロイドの主な局所副作用は口腔・咽頭カンジダ症と嗄声（発声障害）である。予防として吸入後のうがい、スペーサーの使用（加圧式定量噴霧吸入器の場合）、必要に応じた薬剤・剤形の変更が有効である。