足が床に貼りつく―すくみ足を解き放つ「床の横線」の力

所見の整理

75歳の男性。7年前からParkinson病で治療中で、レボドパ（L-dopa、脳内でドパミンに変わる前駆物質）とドロキシドパ（脳内でノルアドレナリンに変わる前駆物質）を内服している。1か月前から歩き出しの一歩が出にくく、歩行中に急に止まってしまうようになり、自宅で転倒した。顔面と肘の皮下出血は転倒による打撲と考えられ、意識は清明、頭部CTも異常がないので、頭部外傷による合併症は否定的である。

歩行障害の評価

四肢の無動・筋強剛は軽度で、まっすぐ歩くときは速やかで腕の振りもよい。つまり薬が効いている状態（ON）でも、歩き始め・狭い場所・方向転換の場面に限って足が床に貼りついたように出なくなっている。これは典型的な「すくみ足（freezing of gait）」である。すくみ足は進行期のParkinson病で目立ってくる症状で、レボドパの効果が切れたとき（OFF）に悪化するものもあるが、本例のようにONでも残るものはドパミン補充だけでは改善しにくく、転倒の大きな原因となる。

助言の考え方

Parkinson病では、自分の内側から運動のリズムやきっかけをつくる働き（大脳基底核が担う自動的な運動の開始・切り替え）が障害される一方、目に見える目印や音のリズムといった外部からの手がかり（cue）があると、急に動作がスムーズになる。これを矛盾性運動（kinésie paradoxale）といい、例えば平地では足が出ないのに階段は上れる、といった現象として現れる。 この性質を利用し、床に歩幅の間隔で横線を引く（視覚的手がかり）、メトロノームや掛け声に合わせて歩く（聴覚的手がかり）といった方法がすくみ足の改善と転倒予防に有効である。したがって、日常生活に取り入れやすい視覚的手がかりの導入を勧める助言が最も適切である。

Parkinson病の主な運動症状

・静止時振戦、筋強剛（歯車様・鉛管様）、無動・寡動、姿勢反射障害の4つが代表的である。 ・姿勢反射障害やすくみ足は病気が進んでから目立つ症状で、転倒の主因となる。重症度分類であるHoehn-Yahr分類では、姿勢反射障害が出現するとⅢ度とされる。

すくみ足（freezing of gait）

・歩き始め、方向転換、狭い場所（ドアの出入口など）、目的地の直前で起こりやすく、心理的な緊張でも誘発される。 ・OFF時に出るすくみ足はレボドパの調整などで改善しうる。ONでも残るすくみ足は薬物での改善が難しく、リハビリテーションによる工夫が中心となる。 ・ドロキシドパはノルアドレナリンの前駆物質で、日本ではParkinson病のすくみ足や起立性低血圧に用いられる。本例ではすでに投与されている。

外部手がかり（cue）の利用

・視覚的手がかり：床に横線やテープを貼る、L字型の杖（杖の先の横棒をまたぐ）、レーザーポインター付きの歩行器など。 ・聴覚的手がかり：メトロノーム、音楽、「1、2、1、2」の掛け声に合わせて歩く。 ・ほかに、立ち止まったら一度足踏みをしてから踏み出す、大きく足を上げる意識を持つなどの工夫もある。

転倒予防の環境調整

廊下や段差の整理、手すりの設置、夜間の照明確保なども併せて行う。過度な安静は廃用を招くため、安全に配慮しつつ活動量を保つことが大切である。