大きな赤血球はDNAのSOS―MCVから読み解く巨赤芽球性貧血

正解はa, d, eです

選択肢考察

1. ○a.  悪性貧血

   ビタミンB12は胃の壁細胞から分泌される内因子と結合し、回腸末端で吸収される。悪性貧血は自己免疫性萎縮性胃炎（A型胃炎）により、抗壁細胞抗体・抗内因子抗体を介して内因子が欠乏し、B12が吸収できなくなる疾患である。B12欠乏によるDNA合成障害で巨赤芽球性貧血となり、MCVは大きく上昇する（120fLを超えることもある）。無効造血（骨髄内で赤芽球が壊れる）のため間接ビリルビンやLDの上昇がみられ、Hunter舌炎、亜急性連合性脊髄変性症（深部感覚障害など）といったB12欠乏特有の症状も伴う。

2. ×b.  サラセミア

   サラセミアはグロビン鎖（α鎖またはβ鎖）の合成量が遺伝的に低下する疾患で、ヘモグロビンが十分に作れないため小球性低色素性貧血となる。α鎖とβ鎖の不均衡で余った鎖が沈着して赤血球が壊れやすくなり、溶血も伴う。鉄欠乏性貧血と異なり血清鉄・フェリチンは低下せず（むしろ増加しうる）、標的赤血球の出現、貧血の程度に比して赤血球数が保たれる（MCVの低下が著しい）ことが鑑別点となる。

3. ×c.  鉄欠乏性貧血

   鉄欠乏性貧血は最も頻度の高い貧血で、ヘム合成に必要な鉄が不足するためヘモグロビン合成が低下し、小球性低色素性貧血（MCV低下、MCH・MCHC低下）となる。検査では血清鉄・フェリチンの低下、総鉄結合能（TIBC）・UIBCの上昇がみられる。原因として月経過多、消化管出血、偏食、成長期・妊娠に伴う需要増大などがある。

4. ○d.  葉酸欠乏性貧血

   葉酸はDNA合成（チミジル酸の合成）に必要であり、欠乏するとB12欠乏と同様に巨赤芽球性貧血となり大球性を呈する。体内の貯蔵量が少なく、摂取不足になると数か月で欠乏しうる。原因として、偏食・アルコール多飲（摂取不足と吸収・代謝の障害）、妊娠や溶血性貧血による需要増大、メトトレキサートなど葉酸代謝を阻害する薬剤などがある。B12欠乏と異なり神経症状は起こりにくいことが鑑別点であり、B12欠乏を見逃したまま葉酸だけを補充すると神経障害が進行しうる点に注意する。

5. ○e.  blind loop症候群

   blind loop症候群（盲係蹄症候群）は、胃切除後の再建（Billroth Ⅱ法の輸入脚など）や腸管吻合術後に生じた盲端状の腸管、あるいは憩室・狭窄などで腸内容が停滞し、そこで腸内細菌が異常増殖する状態である（小腸内細菌異常増殖）。増殖した細菌が腸管内のビタミンB12を消費してしまうため、B12欠乏による巨赤芽球性貧血（大球性貧血）となる。さらに細菌による胆汁酸の脱抱合で脂肪の吸収が障害され、脂肪便や脂溶性ビタミン欠乏も起こる。なお細菌は葉酸を産生するため、血清葉酸はむしろ高値となりやすい。